Heparyna drobnocząsteczkowa w nawracających poronieniach z ujemnymi przeciwciałami antyfosfolipidowymi (LMWH-APAN)

Poronienie nawracające (RM) jest tradycyjnie definiowane jako trzy lub więcej następujących po sobie poronień, które wystąpiły przed 20 tygodniem po menstruacji. Jest to jeden z najczęstszych problemów klinicznych związanych z rozrodem, jednak ostateczną przyczynę można ustalić tylko w 50 procentach przypadków (biuletyn dotyczący praktyki ACOG, 2002). Zaproponowano wiele czynników etiologicznych, ale żaden z nich nie został w pełni uzasadniony. RM jest bezpośrednio związany z matczynymi zaburzeniami zakrzepowymi, anomaliami chromosomalnymi rodziców i anomaliami strukturalnymi macicy, a pośrednio z dysfunkcjami immunologicznymi matki i nieprawidłowościami endokrynologicznymi.

Związek między utratą ciąży a przeciwciałami antyfosfolipidowymi (aPL) został po raz pierwszy zauważony w drugiej połowie ubiegłego wieku. Zespół antyfosfolipidowy (APS) charakteryzuje się obecnością przeciwciał antyfosfolipidowych (APLA), związanych z zakrzepicą żylną i/lub tętniczą i/lub utratą ciąży. Niekorzystne wyniki ciąży związane z obecnością APLA obejmują: nawracające utraty płodu, wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrostu (IUGR) oraz ciężki stan przedrzucawkowy, zwłaszcza o wczesnym początku.

Testowanie wpływu heparyny w leczeniu przypadków RZS, ale z ujemnym wynikiem APA przeprowadzono w kilku badaniach na zwierzętach iw badaniach klinicznych. Badania na zwierzętach wykazały, że podgrupa przypadków z zaburzeniami podejrzanymi o APS, ale z ujemnymi wynikami testów na obecność LAC i aCL, jest nosicielami przeciwciał patogennych dla ciąży mysiej. Testowanie innej immunoglobuliny G może zapewnić dodatkowe środki do identyfikacji przypadków z jeszcze niescharakteryzowanym stanem odpornościowym. Co więcej, znaczenie kliniczne niskiego poziomu APLA u tych kobiet pozostaje nieudowodnione.

Randomizowane badanie prospektywne przeprowadzono w celu oceny skuteczności wczesnej profilaktyki przeciwzakrzepowej heparyną drobnocząsteczkową (LMWH) (enoksaparyna sodowa 20 mg, raz dziennie podskórnie) u kobiet z nawracającymi poronieniami bez możliwej do zidentyfikowania przyczyny w wywiadzie w porównaniu z kobietami nieleczonymi. Wyniki wykazały, że istnieje znaczne zmniejszenie częstości występowania zarówno wczesnych, jak i późnych poronień (8,8% vs 4,1%) (2,3% vs 1,1%), odpowiednio z leczeniem lub bez.

Przegląd systemowy bazy danych Cochrane (2005) pokazuje randomizowane badania porównawcze dotyczące leczenia poronień nawracających u kobiet bez zespołu antyfosfolipidowego. Pierwsza grupa była leczona samą małą dawką aspiryny, a druga grupa była leczona małą dawką aspiryny + LMWH. Wynik tych badań pokazuje, że nie ma znaczących różnic między obiema grupami i identyfikuje potrzebę dużej randomizowanej kontrolowanej próby w celu rozwiązania tego problemu.

Powyższe dowody sugerują prawdopodobieństwo obecności niebadanych LAC i aCL lub bardzo niskiego poziomu APLA powszechnie stosowanymi metodami u kobiet z poronieniami nawracającymi. Te przeciwciała mogą wyjaśniać nawracające poronienia w przypadkach z ujemnymi przeciwciałami antyfosfolipidowymi. Pozostaje zbadać skuteczność heparyny (leczenie o udowodnionej skuteczności u osób z dodatnimi przeciwciałami) u pacjentów z ujemnymi przeciwciałami. Znalezienie rozwiązania tego frustrującego problemu może otworzyć drogę do nierozwiązanego problemu.

Proponowane badanie jest otwartym randomizowanym badaniem kontrolowanym (RCT) w celu oceny wpływu LMWH w porównaniu z brakiem heparyny w leczeniu poronień nawracających z ujemnym wynikiem testu na obecność przeciwciał antyfosfolipidowych.