Низкомолекулярный гепарин при привычном невынашивании беременности с отрицательными антифосфолипидными антителами (LMWH-APAN)

Привычное невынашивание беременности (ПР) традиционно определяется как три или более последовательных выкидышей, произошедших до 20 недель после менструации. Это одна из наиболее распространенных клинических проблем в репродуктивной сфере, но точную причину можно установить только в 50% случаев (Практический бюллетень ACOG, 2002). Было предложено много этиологических факторов, но ни один из них не был полностью обоснован. РМ был непосредственно связан с материнскими тромбофилическими расстройствами, родительскими хромосомными аномалиями и структурными аномалиями матки и косвенно с материнской иммунной дисфункцией и эндокринными аномалиями.

Связь между невынашиванием беременности и антифосфолипидными антителами (аФЛ) впервые была отмечена во второй трети прошлого века. Антифосфолипидный синдром (АФС) характеризуется наличием антифосфолипидных антител (АФЛА), ассоциированным с венозным и/или артериальным тромбозом и/или невынашиванием беременности. Неблагоприятные исходы беременности, связанные с наличием APLA, включают: рецидивирующую потерю плода, задержку внутриутробного развития (ЗВУР) и тяжелую преэклампсию, особенно с ранним началом.

Тестирование эффекта гепарина при лечении случаев РА, но отрицательных результатов на АФА, было проведено в нескольких исследованиях на животных и в клинических исследованиях. Исследования на животных показали, что подмножество случаев с нарушениями, подозрительными на АФС, но с отрицательными результатами тестов на LAC и aCL, несет антитела, патогенные для мышиной беременности. Тестирование другого иммуноглобулина G может предоставить дополнительные средства для выявления случаев с еще не охарактеризованным иммунным состоянием. Более того, клиническая значимость низкого уровня АФЛА у этих женщин остается недоказанной.

Рандомизированное проспективное исследование было проведено для оценки эффективности ранней тромбопрофилактики низкомолекулярным гепарином (НМГ) (эноксапарин натрия 20 мг, один раз в день подкожно) у женщин с невынашиванием беременности без установленной причины в анамнезе по сравнению с отсутствием лечения. Результаты показали значительное снижение частоты как ранних, так и поздних выкидышей (8,8% против 4,1%) (2,3% против 1,1%) с лечением или без него соответственно.

Системный обзор Кокрановской базы данных (2005 г.) показывает рандомизированные сравнительные исследования по лечению привычного невынашивания беременности у женщин без антифосфолипидного синдрома. Первую группу лечили только низкой дозой аспирина, а вторую группу лечили низкой дозой аспирина + НМГ. Результат этих исследований показывает отсутствие существенных различий между двумя группами и выявляет необходимость проведения большого рандомизированного контролируемого исследования для решения этой проблемы.

Приведенные выше данные свидетельствуют о вероятности наличия непроверенных LAC и aCL или очень низких уровней APLA с помощью обычно используемых методов у женщин с привычным невынашиванием беременности. Эти антитела могут объяснить привычный выкидыш в случаях с отрицательными антифосфолипидными антителами. Остается проверить эффективность гепарина (доказанная эффективность лечения у пациентов с положительными антителами) у пациентов с отрицательными антителами. Поиск решения этой разочаровывающей проблемы может открыть путь к нерешенной проблеме.

Предлагаемое исследование представляет собой открытое рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) для оценки эффекта НМГ по сравнению с отсутствием гепарина при лечении привычного невынашивания беременности, при котором тест на антифосфолипидные антитела отрицателен.