Nízkomolekulární heparin při opakovaném potratu s negativními antifosfolipidovými protilátkami (LMWH-APAN)

Opakovaný potrat (RM) je tradičně definován jako tři nebo více po sobě jdoucích potratů, ke kterým dojde před 20. týdnem po menstruaci. Je to jeden z nejčastějších klinických problémů v reprodukci, přesto lze určit jednoznačnou příčinu pouze v 50 procentech případů (ACOG practice bulletin, 2002). Bylo navrženo mnoho etiologických faktorů, ale žádný z nich nebyl plně podložen. RM je přímo spojena s mateřskými trombofilními poruchami, rodičovskými chromozomálními anomáliemi a strukturálními anomáliemi dělohy a nepřímo s mateřskou imunitní dysfunkcí a endokrinními abnormalitami.

Souvislost mezi ztrátou těhotenství a antifosfolipidovými protilátkami (aPL) byla poprvé zaznamenána ve druhé třetině minulého století. Antifosfolipidový syndrom (APS) je charakterizován přítomností antifosfolipidových protilátek (APLA), spojených s žilní a/nebo arteriální trombózou a/nebo ztrátou těhotenství. Nepříznivé výsledky těhotenství spojené s přítomností APLA zahrnují: rekurentní ztrátu plodu, omezení intrauterinního růstu (IUGR) a těžkou preeklampsii, zejména s časným nástupem.

Testování účinku heparinu v léčbě případů s RA, ale negativní na APA, bylo provedeno v několika studiích na zvířatech a klinických studiích. Studie na zvířatech ukázaly, že podskupina případů s poruchami podezřelými na APS, které měly negativní výsledky testů na LAC a aCL, nese protilátky patogenní pro myší těhotenství. Testování jiného imunoglobulinu G může poskytnout další prostředky k identifikaci případů s dosud necharakterizovaným imunitním stavem. Kromě toho zůstává klinický význam nízkých hladin APLA u těchto žen neprokázaný.

Randomizovaná prospektivní studie byla provedena za účelem posouzení účinnosti časné tromboprofylaxe nízkomolekulárního heparinu (LMWH) (Enoxaparin sodný 20 mg, jednou denně subkutánně) u žen s anamnézou opakovaných potratů bez identifikovatelné příčiny oproti absenci léčby. Výsledky ukázaly, že došlo k významnému snížení incidence časných a pozdních potratů (8,8 % vs. 4,1 %) (2,3 % vs. 1,1 %) s léčbou nebo bez léčby.

Systémový přehled Cochrane Database (2005) ukazuje randomizované srovnávací studie pro léčbu opakovaného potratu u žen bez antifosfolipidového syndromu. První skupina léčena nízkou dávkou samotného aspirinu a druhá skupina léčena nízkou dávkou aspirinu + LMWH. Výsledek těchto studií ukazuje, že mezi těmito dvěma skupinami nejsou žádné významné rozdíly, a identifikuje potřebu velké randomizované kontrolované studie k vyřešení tohoto problému.

Výše uvedené důkazy naznačují pravděpodobnost přítomnosti netestovaných LAC a aCL nebo velmi nízkých hladin APLA běžně používanými metodami u žen s opakovaným potratem. Tyto protilátky mohou vysvětlit opakující se potrat v případech s negativními antifosfolipidovými protilátkami. Zbývá otestovat účinnost heparinu (prokázaná účinná léčba u pacientů s pozitivními protilátkami) u pacientů s negativními protilátkami. Nalezení řešení tohoto frustrujícího problému může otevřít cestu k nevyřešenému problému.

Navrhovaná studie je otevřená randomizovaná kontrolovaná studie (RCT) k vyhodnocení účinku LMWH oproti absenci heparinu v léčbě opakovaného potratu, který je negativní na testování antifosfolipidových protilátek.