Kansainvälinen subaraknoidaalinen aneurysmatutkimus II (ISATII)

Kansainvälinen subarachnoid aneurysm Trial (ISAT) oli käännekohta nykyaikaisessa neurokirurgian historiassa (1). Tutkimus osoitti, että 2 143 subarachnoidal hemorrhage (SAH) -potilaalla, jotka olivat kelvollisia sekä leikkaukseen että endovaskulaariseen kiertymiseen, satunnaistettu kiertymiseen liittyi parempia yhden vuoden kliinisiä tuloksia, jotka määriteltiin selviytymisenä ilman riippuvuutta (absoluuttinen riskin väheneminen (ARR) 7,4 % (95). %CI: 3,6 - 11,2, p = 0,0001). Koska ISAT oli positiivinen pragmaattinen tutkimus, koetulosten tulkinta oli, että käämitystä tulisi käyttää ensimmäisen linjan hoitona repeytyneiden leesioiden hoidossa potilailla, joilla on ISAT:n sisältämiä aneurysmatyyppejä, joista suurin osa oli pieniä (≥ 10 mm) anterior verenkierron aneurysma.

Vaikka ISAT oli hyvin suunniteltu, suoritettu ja raportoitu, tutkimustuloksia ei aina tulkittu oikein, ja endovaskulaarista kiertymistä ekstrapoloitiin ehkä sopimattomasti ISAT:n osoittamaa pidemmälle. Aneurysman repeämien endovaskulaarisesta hoidosta on nyt tullut ensilinjan hoitoa monissa keskuksissa (2), mikä saattaa olla sopiva pienille, etummaisille verenkierron vaurioille, mutta ei ole näyttöä tämän käytännön tueksi laajalla kirjolla ei-ISAT-potilaita ja aneurysmoja. . Äskettäinen esisatunnaistettu tutkimus kiertymisestä ensitarkoituksena (3) osoitti parempia tuloksia niille repeytyneille aneurysmille, jotka koettiin helposti kierrettäviksi; vaikeammin kiertyvien repeytyneiden aneurysmien optimaalinen hoito on kuitenkin edelleen epäselvää.

Ongelmaa pahentaa entisestään huoli siitä, että aneurysman kiertyminen ei ehkä ole yhtä kestävää pitkällä aikavälillä kuin kirurginen leikkaus, minkä vuoksi monet neurokirurgit jatkavat useimpien repeytyneiden aneurysmien leikkaamista ISAT-tuloksista huolimatta.

Endovaskulaarisen hoidon kannattajat perustelevat joskus tämän ISAT-tulosten ekstrapoloinnin parannetulla katetri- ja kelatekniikalla, vaikka tätä ei ole koskaan osoitettu. Kuitenkin stenttien ja virtauksen suuntaajien lisääminen, joita ei testattu ISAT:ssa, voi lisätä endovaskulaarisen hoidon riskejä, etenkin kun niitä yhdistetään kahden verihiutaleiden vastaisen aineen kanssa. Näiden laitteiden käyttöönotto mahdollisti EVT:n indikaatioiden laajentamisen käsittämään leveäkaulaiset aneurysmat, leesiot, joita ISAT ei olisi sisällyttänyt. Laajempi potilaiden ja aneurysmien kirjo, jota nyt harkitaan EVT:n yhteydessä, ei välttämättä koe samaa hyötyä kuin alkuperäisessä ISAT-tutkimuksessa (4). Kun otetaan huomioon suhteellisen pieni 7,4 %:n ARR, joka suosii kiertymistä, kun otetaan huomioon stenttien aiheuttamat lisäriskit, tasapaino on saattanut kallistua suosimaan kirurgista leikkausta.

Nämä uudet kysymykset ansaitsevat muodollisen tutkimuksen satunnaistetun kliinisen tutkimuksen yhteydessä.