Международное исследование субарахноидальной аневризмы II (ISAT II)

Международное исследование субарахноидальной аневризмы (ISAT) стало поворотным моментом в современной истории нейрохирургии (1). Исследование показало, что у 2143 пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием (САК), которым была показана как операция, так и эндоваскулярная спираль, рандомизированное распределение на спиральную хирургию было связано с лучшими клиническими результатами в течение одного года, определяемыми как выживаемость без зависимости (снижение абсолютного риска (ARR) на 7,4% (95). %ДИ; 3,6–11,2, р=0,0001). Поскольку ISAT было позитивным прагматическим исследованием, интерпретация результатов исследования заключалась в том, что спиральная терапия должна быть принята в качестве лечения первой линии при разрывах поражений у пациентов с типами аневризм, включенными в ISAT, подавляющее большинство из которых были небольшими (≥ 10 мм) аневризмы переднего отдела кровообращения.

Хотя ISAT была хорошо спланирована, проведена и опубликована, результаты испытаний не всегда интерпретировались должным образом, а эндоваскулярная спираль, возможно, неуместно экстраполировалась за пределы того, что продемонстрировала ISAT. Эндоваскулярное лечение разрыва аневризмы в настоящее время стало терапией первой линии во многих центрах (2), что может быть целесообразно при небольших поражениях переднего отдела кровообращения, но нет никаких доказательств в поддержку этой практики для широкого спектра пациентов без ISAT и аневризм. . Недавнее предварительное рандомизированное исследование скручивания в качестве первого намерения (3) показало лучшие результаты для тех разорванных аневризм, которые, по ощущениям, легко скручиваются; однако оптимальное лечение разорвавшихся аневризм, которые трудно скрутить, остается неясным.

Еще больше усугубляет проблему опасение, что спиральная спираль аневризмы может быть не такой надежной в долгосрочной перспективе, как хирургическое клипирование, что заставляет многих нейрохирургов продолжать клипировать большинство разорвавшихся аневризм, несмотря на результаты ISAT.

Сторонники эндоваскулярного лечения иногда оправдывают эту экстраполяцию результатов ISAT на основе усовершенствованной технологии катетера и катушки, хотя это никогда не было продемонстрировано. Однако добавление стентов и отводящих клапанов, которые не тестировались в ISAT, может увеличить риск эндоваскулярного лечения, особенно в сочетании с двойными антитромбоцитарными препаратами. Внедрение этих устройств позволило расширить показания к ЭВТ, включив в них аневризмы с широкой шейкой, поражения, которые не были бы включены в ISAT. Более широкий спектр пациентов и аневризм, рассматриваемых в настоящее время для ЭВТ, может не иметь такой же степени пользы, как в первоначальном исследовании ISAT (4). Принимая во внимание относительно небольшой показатель ARR, равный 7,4%, в пользу спирализации, с учетом дополнительных рисков, связанных со стентами, чаша весов могла склониться в пользу хирургического клипирования.

Эти новые вопросы заслуживают официального изучения в контексте рандомизированного клинического исследования.