Internationell subaraknoidal aneurysmförsök II (ISATII)

International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) var en vändpunkt i modern neurokirurgisk historia (1). Studien visade att för 2 143 patienter med subaraknoidal blödning (SAH) som var kvalificerade för både kirurgi och endovaskulär lindning, var randomiserad allokering till lindning associerad med bättre ettårigt kliniskt resultat, definierat som överlevnad utan beroende (absolut riskreduktion (ARR) på 7,4 % (95) %Cl; 3,6-11,2, p=0,0001). Eftersom ISAT var ett positivt pragmatiskt försök, var tolkningen av försöksresultaten att coiling skulle användas som förstahandsbehandling för brustna lesioner, för patienter med de typer av aneurysm som ingår i ISAT, av vilka den stora majoriteten var små (≥ 10 mm) främre cirkulationsaneurysm.

Även om ISAT var väldesignat, genomfört och rapporterat, tolkades inte testresultaten alltid korrekt, och endovaskulär coiling var kanske olämpligt extrapolerad utöver vad ISAT visade. Endovaskulär behandling för brustna aneurysm har nu blivit förstahandsbehandling på många centra (2), vilket kan vara lämpligt för små främre cirkulationsskador, men det finns inga bevis som stöder denna praxis för det breda spektrumet av icke-ISAT-patienter och aneurysm . En nyligen förrandomiserad studie av lindning som första avsikt (3) visade bättre resultat för de brustna aneurysmer som ansågs vara lätt lindningsbara; den optimala hanteringen av mer svårspolade brustna aneurysmer är dock fortfarande oklart.

Ytterligare förvärrar problemet är farhågorna för att aneurysmlindning kanske inte är lika hållbar på lång sikt som kirurgisk klippning, vilket leder till att många neurokirurger fortsätter att klippa de flesta brustna aneurysmer trots ISAT-resultat.

Förespråkare av endovaskulär behandling motiverar ibland denna extrapolering av ISAT-resultat på basis av förbättrad kateter- och spiralteknologi, även om detta aldrig har visats. Men tillägg av stentar och flödesavledare, som inte testades i ISAT, kan öka riskerna för endovaskulär behandling, särskilt i kombination med dubbla trombocythämmande medel. Introduktionen av dessa anordningar möjliggjorde utvidgningen av indikationer på EVT till att omfatta bredhalsade aneurysmer, lesioner som inte skulle ha inkluderats i ISAT. Det bredare spektrumet av patienter och aneurysm som nu övervägs för EVT kanske inte alla upplever samma grad av nytta som i den ursprungliga ISAT-studien (4). Med tanke på den relativt lilla ARR på 7,4 % som gynnar lindning, när de ytterligare riskerna på grund av stentar inkluderas, kan balansen ha tippats för att gynna kirurgisk klippning.

Dessa nya frågor förtjänar en formell studie inom ramen för en randomiserad klinisk prövning.