Międzynarodowe badanie tętniaka podpajęczynówkowego II (ISATII)

Międzynarodowe badanie nad tętniakiem podpajęczynówkowym (ISAT) było punktem zwrotnym we współczesnej historii neurochirurgii (1). Badanie wykazało, że dla 2143 pacjentów z krwotokiem podpajęczynówkowym (SAH) kwalifikujących się zarówno do zabiegu chirurgicznego, jak i wewnątrznaczyniowego zwijania, randomizowane przydział do zwijania wiązało się z lepszymi rocznymi wynikami klinicznymi, zdefiniowanymi jako przeżycie bez uzależnienia (bezwzględna redukcja ryzyka (ARR) o 7,4% (95 %CI;3,6-11,2, p=0,0001). Ponieważ badanie ISAT było pozytywnym badaniem pragmatycznym, interpretacja wyników badania była taka, że ​​zwijanie cewek powinno być przyjęte jako leczenie pierwszego rzutu pękniętych zmian u pacjentów z typami tętniaków uwzględnionymi w ISAT, z których zdecydowana większość była mała (≥ 10 mm) tętniaki krążenia przedniego.

Chociaż badanie ISAT było dobrze zaprojektowane, przeprowadzone i opisane, wyniki badań nie zawsze były właściwie interpretowane, a zwijanie wewnątrznaczyniowe było prawdopodobnie niewłaściwie ekstrapolowane poza to, co wykazał ISAT. Leczenie wewnątrznaczyniowe pękniętych tętniaków stało się obecnie leczeniem pierwszego rzutu w wielu ośrodkach (2), które może być odpowiednie w przypadku małych zmian w przednim krążeniu, ale nie ma dowodów na poparcie tej praktyki w szerokim spektrum pacjentów nie-ISAT i tętniaków . Niedawne badanie z randomizacją dotyczące zwijania jako pierwszej intencji (3) wykazało lepsze wyniki w przypadku pękniętych tętniaków, które uważano za łatwe do zwijania; jednak optymalne postępowanie w przypadku pękniętych tętniaków, które są trudniejsze do zwinięcia, pozostaje niejasne.

Problem dodatkowo komplikują obawy, że zwijanie tętniaka może nie być tak trwałe w dłuższej perspektywie jak klipsowanie chirurgiczne, co prowadzi do tego, że wielu neurochirurgów nadal zaciska większość pękniętych tętniaków pomimo wyników ISAT.

Zwolennicy leczenia wewnątrznaczyniowego czasami uzasadniają tę ekstrapolację wyników ISAT na podstawie ulepszonej technologii cewników i cewek, chociaż nigdy tego nie wykazano. Jednak dodanie stentów i rozdzielaczy przepływu, których nie testowano w ISAT, może zwiększyć ryzyko leczenia wewnątrznaczyniowego, zwłaszcza w połączeniu z podwójnymi lekami przeciwpłytkowymi. Wprowadzenie tych urządzeń pozwoliło na rozszerzenie wskazań do EVT o tętniaki szerokoszyjne, zmiany, które nie zostałyby uwzględnione w ISAT. Szersze spektrum pacjentów i tętniaków, u których obecnie rozważa się EVT, może nie u wszystkich odnieść taki sam stopień korzyści, jak w pierwotnym badaniu ISAT (4). Biorąc pod uwagę stosunkowo mały ARR wynoszący 7,4% na korzyść zwijania, gdy uwzględni się dodatkowe ryzyko związane ze stentami, szala mogła przechylić się na korzyść chirurgicznego klipsowania.

Te nowe pytania zasługują na formalne badanie w kontekście randomizowanego badania klinicznego.