Ensayo internacional de aneurisma subaracnoideo II (ISATII)

El Ensayo Internacional de Aneurisma Subaracnoideo (ISAT) fue un punto de inflexión en la historia neuroquirúrgica moderna (1). El ensayo mostró que para 2143 pacientes con hemorragia subaracnoidea (HSA) elegibles tanto para cirugía como para colocación de espirales endovasculares, la asignación aleatoria a la colocación de espirales se asoció con mejores resultados clínicos al año, definidos como supervivencia sin dependencia (reducción absoluta del riesgo (RRA) del 7,4 % (95 %IC; 3,6 - 11,2, p=0,0001). Debido a que ISAT fue un ensayo pragmático positivo, la interpretación de los resultados del ensayo fue que se debería adoptar el espiral como tratamiento de primera línea para las lesiones rotas, para pacientes con los tipos de aneurismas incluidos en ISAT, de los cuales la gran mayoría eran pequeños (≥ 10 mm) aneurismas de circulación anterior.

Aunque ISAT estuvo bien diseñado, realizado e informado, los resultados de los ensayos no siempre se interpretaron correctamente, y el enrollamiento endovascular quizás se extrapoló de manera inapropiada más allá de lo que demostró ISAT. El tratamiento endovascular para aneurismas rotos ahora se ha convertido en el tratamiento de primera línea en muchos centros (2), que puede ser apropiado para lesiones pequeñas de la circulación anterior, pero no hay evidencia que respalde esta práctica para el amplio espectro de pacientes y aneurismas sin ISAT. . Un reciente estudio prealeatorizado de enrollamiento como primera intención (3) mostró mejores resultados para aquellos aneurismas rotos que se consideraban fáciles de enrollar; sin embargo, el tratamiento óptimo de los aneurismas rotos más difíciles de enrollar aún no está claro.

Para complicar aún más el problema, están las preocupaciones de que el enrollado del aneurisma puede no ser tan duradero a largo plazo como el clipado quirúrgico, lo que lleva a muchos neurocirujanos a seguir cortando la mayoría de los aneurismas rotos a pesar de los resultados del ISAT.

Los defensores del tratamiento endovascular a veces justifican esta extrapolación de los resultados de ISAT sobre la base de una tecnología mejorada de catéteres y espirales, aunque esto nunca se ha demostrado. Sin embargo, la adición de stents y desviadores de flujo, que no se probaron en ISAT, puede aumentar los riesgos del tratamiento endovascular, especialmente cuando se combinan con agentes antiplaquetarios duales. La introducción de estos dispositivos permitió la expansión de las indicaciones de TVE para incluir aneurismas de cuello ancho, lesiones que no se habrían incluido en ISAT. Es posible que no todos el espectro más amplio de pacientes y aneurismas que ahora se consideran para TVE experimenten el mismo grado de beneficio que se observó en el ensayo ISAT original (4). Teniendo en cuenta la ARR relativamente pequeña del 7,4 % a favor del espiral, cuando se incluyen los riesgos adicionales debidos a los stents, la balanza puede haberse inclinado a favor del clipaje quirúrgico.

Estas nuevas preguntas merecen un estudio formal en el contexto de un ensayo clínico aleatorizado.