International Subarachnoid Aneurysm Trial II (ISATII)

Mezinárodní studie subarachnoidního aneuryzmatu (ISAT) byla zlomovým bodem v moderní neurochirurgické historii (1). Studie ukázala, že u 2143 pacientů se subarachnoidálním krvácením (SAH) způsobilých pro operaci i endovaskulární coiling byla randomizovaná alokace do coilingu spojena s lepšími jednoročními klinickými výsledky, definovanými jako přežití bez závislosti (absolutní snížení rizika (ARR) o 7,4 % (95 % CI: 3,6 - 11,2, p=0,0001). Protože ISAT byla pozitivní pragmatická studie, interpretace výsledků studie byla taková, že coiling by měl být přijat jako léčba první linie u prasklých lézí u pacientů s typy aneuryzmat zahrnutých do ISAT, z nichž velká většina byla malá (≥ 10 mm) aneuryzmata předního oběhu.

Ačkoli ISAT byla dobře navržena, provedena a hlášena, výsledky studie nebyly vždy správně interpretovány a endovaskulární spirála byla možná nevhodně extrapolována nad rámec toho, co ISAT prokázala. Endovaskulární léčba prasklých aneuryzmat se nyní v mnoha centrech stala léčbou první volby (2), která může být vhodná pro malé léze předního oběhu, ale neexistují žádné důkazy, které by tuto praxi podporovaly u širokého spektra pacientů a aneuryzmat bez ISAT . Nedávná předrandomizovaná studie stočení jako prvního záměru (3) prokázala lepší výsledky u těch prasklých aneuryzmat, o nichž se zdálo, že jsou snadno stoiovatelné; optimální řešení ruptur aneuryzmat s obtížnější spirálou však zůstává nejasné.

Problém dále zhoršují obavy, že svinutí aneuryzmatu nemusí být z dlouhodobého hlediska tak trvanlivé jako chirurgické oříznutí, což vede mnoho neurochirurgů k tomu, aby i přes výsledky ISAT pokračovali v ořezávání většiny prasklých aneuryzmat.

Zastánci endovaskulární léčby někdy ospravedlňují tuto extrapolaci výsledků ISAT na základě zdokonalené technologie katétrů a spirálek, ačkoli to nebylo nikdy prokázáno. Přidání stentů a odchylovačů toku, které nebyly testovány v ISAT, však může zvýšit rizika endovaskulární léčby, zejména v kombinaci s duálními protidestičkovými látkami. Zavedení těchto zařízení umožnilo rozšíření indikací EVT o aneuryzmata se širokým hrdlem, léze, které by nebyly zahrnuty do ISAT. Širší spektrum pacientů a aneuryzmat, které jsou nyní zvažovány pro EVT, nemusí mít stejný přínos jako v původní studii ISAT [4]. Vzhledem k relativně malému ARR 7,4 % ve prospěch stočení, když jsou zahrnuta další rizika způsobená stenty, se rovnováha mohla naklonit ve prospěch chirurgického klipování.

Tyto nové otázky si zaslouží formální studii v kontextu randomizované klinické studie.