Internationalt forsøg med subarachnoid aneurisme II (ISATII)

Det Internationale Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) var et vendepunkt i moderne neurokirurgisk historie (1). Forsøget viste, at for 2143 subarachnoid blødning (SAH)-patienter, der var kvalificerede til både kirurgi og endovaskulær coiling, var randomiseret allokering til coiling forbundet med bedre et års kliniske resultater, defineret som overlevelse uden afhængighed (absolut risikoreduktion (ARR) på 7,4% (95) %CI; 3,6-11,2, p=0,0001). Fordi ISAT var et positivt pragmatisk forsøg, var fortolkningen af ​​forsøgsresultaterne, at coiling skulle anvendes som førstelinjebehandling for bristede læsioner, for patienter med de typer af aneurismer inkluderet i ISAT, hvoraf langt størstedelen var små (≥ 10 mm) anterior cirkulationsaneurismer.

Selvom ISAT var veldesignet, udført og rapporteret, blev forsøgsresultater ikke altid korrekt fortolket, og endovaskulær coiling blev måske uhensigtsmæssigt ekstrapoleret ud over, hvad ISAT viste. Endovaskulær behandling for bristede aneurismer er nu blevet førstelinjebehandling i mange centre (2), hvilket kan være passende for små, forreste kredsløbslæsioner, men der er ingen evidens for at understøtte denne praksis for det brede spektrum af ikke-ISAT-patienter og aneurismer . En nylig præ-randomiseret undersøgelse af coiling som første intention (3) viste bedre resultater for de sprængte aneurismer, der menes at være let spolebare; dog er den optimale håndtering af mere vanskeligt oprullede sprængte aneurismer stadig uklar.

Yderligere forværre problemet er bekymringerne for, at aneurismespiral måske ikke er så holdbart på lang sigt som kirurgisk klipning, hvilket får mange neurokirurger til at fortsætte med at klippe de fleste bristede aneurismer på trods af ISAT-resultater.

Tilhængere af endovaskulær behandling retfærdiggør nogle gange denne ekstrapolering af ISAT-resultater på grundlag af forbedret kateter- og spoleteknologi, selvom dette aldrig er blevet påvist. Men tilføjelsen af ​​stenter og flow-diverters, som ikke blev testet i ISAT, kan øge endovaskulær behandlingsrisiko, især når det kombineres med dobbelte trombocythæmmende midler. Introduktionen af ​​disse enheder gjorde det muligt at udvide indikationerne for EVT til at omfatte bredhalsede aneurismer, læsioner, som ikke ville have været inkluderet i ISAT. Det bredere spektrum af patienter og aneurismer, der nu overvejes til EVT, oplever muligvis ikke alle den samme grad af fordele, som man så i det oprindelige ISAT-forsøg (4). I betragtning af den relativt lille ARR på 7,4 %, der favoriserer spiral, når de yderligere risici på grund af stents er inkluderet, kan balancen have tippet for at favorisere kirurgisk klipning.

Disse nye spørgsmål fortjener formel undersøgelse i forbindelse med et randomiseret klinisk forsøg.