International Subarachnoid Aneurysm Trial II (ISATII)

International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) var et vendepunkt i moderne nevrokirurgisk historie (1). Studien viste at for 2143 pasienter med subaraknoidal blødning (SAH) kvalifisert for både kirurgi og endovaskulær coiling, var randomisert allokering til coiling assosiert med bedre ett års kliniske utfall, definert som overlevelse uten avhengighet (absolutt risikoreduksjon (ARR) på 7,4 % (95) %Cl; 3,6 - 11,2, p=0,0001). Fordi ISAT var en positiv pragmatisk studie, var tolkningen av forsøksresultatene at coiling skulle brukes som førstelinjebehandling for rupturerte lesjoner, for pasienter med typene aneurismer inkludert i ISAT, hvorav det store flertallet var små (≥ 10 mm) fremre sirkulasjonsaneurismer.

Selv om ISAT var godt designet, utført og rapportert, ble ikke prøveresultatene alltid tolket riktig, og endovaskulær coiling ble kanskje upassende ekstrapolert utover det ISAT demonstrerte. Endovaskulær behandling for rupturerte aneurismer har nå blitt førstelinjebehandling i mange sentre (2), noe som kan være aktuelt for små, fremre sirkulasjonslesjoner, men det er ingen bevis som støtter denne praksisen for det brede spekteret av ikke-ISAT-pasienter og aneurismer . En nylig pre-randomisert studie av coiling som første intensjon (3) viste bedre resultater for de rupturerte aneurismer som føltes å være lett kveilbare; Den optimale håndteringen av aneurismer som er vanskeligere å spole, er imidlertid fortsatt uklar.

Ytterligere forverring av problemet er bekymringene for at aneurismespiral kanskje ikke er like holdbart på lang sikt som kirurgisk klipping, noe som fører til at mange nevrokirurger fortsetter å klippe de fleste rupturerte aneurismer til tross for ISAT-resultater.

Tilhengere av endovaskulær behandling rettferdiggjør noen ganger denne ekstrapoleringen av ISAT-resultater på grunnlag av forbedret kateter- og spiralteknologi, selv om dette aldri har blitt demonstrert. Imidlertid kan tillegg av stenter og strømningsavledere, som ikke ble testet i ISAT, øke endovaskulær behandlingsrisiko, spesielt når det kombineres med doble anti-blodplatemidler. Introduksjonen av disse enhetene muliggjorde utvidelse av indikasjoner på EVT til å omfatte bredhalsede aneurismer, lesjoner som ikke ville vært inkludert i ISAT. Det bredere spekteret av pasienter og aneurismer som nå vurderes for EVT opplever kanskje ikke alle samme grad av nytte som i den opprinnelige ISAT-studien (4). Tatt i betraktning den relativt lille ARR på 7,4 % som favoriserer coiling, når tilleggsrisikoen på grunn av stenter er inkludert, kan balansen ha tippet for å favorisere kirurgisk klipping.

Disse nye spørsmålene fortjener formell studie i sammenheng med en randomisert klinisk studie.