Essai international II sur l'anévrisme sous-arachnoïdien (ISATII)

L'International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) a marqué un tournant dans l'histoire moderne de la neurochirurgie (1). L'essai a montré que pour 2143 patients atteints d'hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA) éligibles à la fois à la chirurgie et à l'enroulement endovasculaire, l'attribution randomisée à l'enroulement était associée à de meilleurs résultats cliniques à un an, définis comme la survie sans dépendance (réduction du risque absolu (ARR) de 7,4 % (95 %IC ; 3,6 - 11,2, p = 0,0001). L'ISAT étant un essai pragmatique positif, l'interprétation des résultats de l'essai était que le coiling devait être adopté comme traitement de première intention des lésions rompues, pour les patients présentant les types d'anévrismes inclus dans l'ISAT, dont la grande majorité étaient de petite taille (≥ 10 mm) anévrismes de la circulation antérieure.

Bien que l'ISAT ait été bien conçu, mené et rapporté, les résultats des essais n'ont pas toujours été correctement interprétés et l'enroulement endovasculaire a peut-être été extrapolé de manière inappropriée au-delà de ce que l'ISAT a démontré. Le traitement endovasculaire des anévrismes rompus est maintenant devenu le traitement de première intention dans de nombreux centres (2), ce qui peut être approprié pour les petites lésions de la circulation antérieure, mais il n'existe aucune preuve à l'appui de cette pratique pour le large éventail de patients non ISAT et d'anévrismes. . Une récente étude pré-randomisée du coiling en première intention (3) a montré de meilleurs résultats pour les anévrismes rompus ressentis comme facilement coilables ; cependant, la prise en charge optimale des anévrismes rompus plus difficiles à enrouler reste incertaine.

Le problème est aggravé par la crainte que l'enroulement d'anévrisme ne soit pas aussi durable à long terme que le clipping chirurgical, ce qui conduit de nombreux neurochirurgiens à continuer à clipper la plupart des anévrismes rompus malgré les résultats de l'ISAT.

Les partisans du traitement endovasculaire justifient parfois cette extrapolation des résultats de l'ISAT sur la base d'une technologie améliorée de cathéter et de bobine, bien que cela n'ait jamais été démontré. Cependant, l'ajout de stents et de déviateurs de flux, qui n'ont pas été testés dans l'ISAT, peut augmenter les risques de traitement endovasculaire, en particulier lorsqu'il est associé à des agents antiplaquettaires doubles. L'introduction de ces dispositifs a permis d'étendre les indications de l'EVT aux anévrismes à col large, lésions qui n'auraient pas été incluses dans l'ISAT. Le spectre plus large de patients et d'anévrismes actuellement pris en compte pour l'EVT peut ne pas tous bénéficier du même degré de bénéfice que celui observé dans l'essai ISAT original (4). Compte tenu de l'ARR relativement faible de 7,4 % en faveur de l'enroulement, lorsque les risques supplémentaires dus aux stents sont inclus, la balance peut avoir penché en faveur du clipping chirurgical.

Ces nouvelles questions méritent une étude formelle dans le cadre d'un essai clinique randomisé.