Prova internazionale per aneurisma subaracnoideo II (ISAT II)

L'International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) è stato un punto di svolta nella moderna storia neurochirurgica (1). Lo studio ha mostrato che per 2143 pazienti con emorragia subaracnoidea (SAH) eleggibili sia alla chirurgia che al coiling endovascolare, l'assegnazione randomizzata al coiling era associata a migliori risultati clinici a un anno, definiti come sopravvivenza senza dipendenza (riduzione del rischio assoluto (ARR) del 7,4% (95 %CI; 3,6 - 11,2, p=0,0001). Poiché l'ISAT era uno studio pragmatico positivo, l'interpretazione dei risultati dello studio era che il coiling dovesse essere adottato come trattamento di prima linea per le lesioni rotte, per i pazienti con i tipi di aneurismi inclusi nell'ISAT, di cui la grande maggioranza era di piccole dimensioni (≥ 10 mm) aneurismi del circolo anteriore.

Sebbene l'ISAT sia stato ben progettato, condotto e riportato, i risultati degli studi non sono stati sempre correttamente interpretati e l'avvolgimento endovascolare è stato forse estrapolato in modo inappropriato oltre a quanto dimostrato dall'ISAT. Il trattamento endovascolare per aneurismi rotti è ora diventato il trattamento di prima linea in molti centri (2), che può essere appropriato per piccole lesioni della circolazione anteriore, ma non ci sono prove a sostegno di questa pratica per l'ampio spettro di pazienti e aneurismi non ISAT . Un recente studio pre-randomizzato sull'avvolgimento come prima intenzione (3) ha mostrato risultati migliori per quegli aneurismi rotti ritenuti facilmente avvolgebili; tuttavia, la gestione ottimale degli aneurismi rotti più difficili da avvolgere rimane poco chiara.

Ad aggravare ulteriormente il problema ci sono le preoccupazioni che l'avvolgimento dell'aneurisma potrebbe non essere duraturo a lungo termine come il taglio chirurgico, portando molti neurochirurghi a continuare a tagliare la maggior parte degli aneurismi rotti nonostante i risultati dell'ISAT.

I fautori del trattamento endovascolare a volte giustificano questa estrapolazione dei risultati ISAT sulla base del miglioramento della tecnologia del catetere e della bobina, sebbene ciò non sia mai stato dimostrato. Tuttavia, l'aggiunta di stent e deviatori di flusso, che non sono stati testati in ISAT, può aumentare i rischi del trattamento endovascolare, specialmente se combinata con doppi agenti antiaggreganti piastrinici. L'introduzione di questi dispositivi ha consentito l'espansione delle indicazioni di EVT per includere aneurismi a collo largo, lesioni che non sarebbero state incluse nell'ISAT. Lo spettro più ampio di pazienti e aneurismi ora considerati per l'EVT potrebbe non presentare tutti lo stesso grado di beneficio osservato nello studio ISAT originale (4). Considerando l'ARR relativamente basso del 7,4% a favore dell'avvolgimento, quando si includono i rischi aggiuntivi dovuti agli stent, la bilancia potrebbe essersi spostata a favore del taglio chirurgico.

Queste nuove domande meritano uno studio formale nel contesto di uno studio clinico randomizzato.