Internationale Subarachnoidalaneurysma-Studie II (ISATII)

Der International Subarachnoidal Aneurysm Trial (ISAT) war ein Wendepunkt in der Geschichte der modernen Neurochirurgie (1). Die Studie zeigte, dass bei 2143 Patienten mit Subarachnoidalblutung (SAH), die sowohl für eine Operation als auch für ein endovaskuläres Coiling in Frage kamen, die randomisierte Zuweisung zum Coiling mit besseren klinischen Ergebnissen nach einem Jahr verbunden war, definiert als Überleben ohne Abhängigkeit (absolute Risikoreduktion (ARR) von 7,4 % (95 %KI: 3,6 - 11,2, p = 0,0001). Da es sich bei ISAT um eine positive pragmatische Studie handelte, lautete die Interpretation der Studienergebnisse, dass Coiling als Erstlinienbehandlung für rupturierte Läsionen für Patienten mit den in ISAT eingeschlossenen Aneurysmentypen, von denen die große Mehrheit klein war (≥ 10 mm) Aneurysmen der vorderen Zirkulation.

Obwohl ISAT gut geplant, durchgeführt und berichtet wurde, wurden die Studienergebnisse nicht immer richtig interpretiert, und das endovaskuläre Coiling wurde möglicherweise unangemessen über das hinaus extrapoliert, was ISAT zeigte. Die endovaskuläre Behandlung rupturierter Aneurysmen ist inzwischen in vielen Zentren (2) zur Erstlinienbehandlung geworden, die für kleine Läsionen des vorderen Kreislaufs geeignet sein kann, aber es gibt keine Evidenz, die diese Praxis für das breite Spektrum von Nicht-ISAT-Patienten und Aneurysmen unterstützt . Eine kürzlich durchgeführte vorrandomisierte Studie zum Coiling als erste Absicht (3)zeigte bessere Ergebnisse für jene rupturierten Aneurysmen, die als leicht aufwickelbar empfunden wurden; Die optimale Behandlung von schwieriger zu wickelnden rupturierten Aneurysmen bleibt jedoch unklar.

Das Problem wird durch die Bedenken weiter verschärft, dass das Coiling von Aneurysmen auf lange Sicht möglicherweise nicht so haltbar ist wie das chirurgische Clipping, was viele Neurochirurgen dazu veranlasst, die meisten rupturierten Aneurysmen trotz der ISAT-Ergebnisse weiterhin zu clippen.

Befürworter der endovaskulären Behandlung rechtfertigen diese Extrapolation von ISAT-Ergebnissen manchmal mit verbesserter Katheter- und Spulentechnologie, obwohl dies nie nachgewiesen wurde. Das Hinzufügen von Stents und Strömungsumlenkern, die nicht in ISAT getestet wurden, kann jedoch die Risiken einer endovaskulären Behandlung erhöhen, insbesondere in Kombination mit dualen Thrombozytenaggregationshemmern. Die Einführung dieser Geräte ermöglichte die Ausweitung der EVT-Indikationen auf Weithalsaneurysmen, also Läsionen, die in ISAT nicht enthalten gewesen wären. Das breitere Spektrum von Patienten und Aneurysmen, die jetzt für die EVT in Betracht gezogen werden, hat möglicherweise nicht alle den gleichen Nutzen wie in der ursprünglichen ISAT-Studie (4). In Anbetracht der relativ geringen ARR von 7,4 %, die das Coiling begünstigen, könnte sich das Gleichgewicht zugunsten des chirurgischen Clippings gekippt haben, wenn die zusätzlichen Risiken aufgrund von Stents berücksichtigt werden.

Diese neuen Fragen verdienen eine formelle Untersuchung im Rahmen einer randomisierten klinischen Studie.