Ensaio Internacional de Aneurisma Subaracnóideo II (ISATII)

O International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) foi um ponto de virada na história da neurocirurgia moderna (1). O estudo mostrou que para 2.143 pacientes com hemorragia subaracnóidea (SAH) elegíveis para cirurgia e embolização endovascular, a alocação aleatória para embolização foi associada a melhores resultados clínicos de um ano, definidos como sobrevida sem dependência (redução absoluta do risco (ARR) de 7,4% (95 %CI; 3,6 - 11,2, p=0,0001). Como o ISAT foi um estudo pragmático positivo, a interpretação dos resultados do estudo foi que o enrolamento deveria ser adotado como tratamento de primeira linha para lesões rompidas, para pacientes com os tipos de aneurismas incluídos no ISAT, dos quais a grande maioria era pequena (≥ 10 mm) aneurismas da circulação anterior.

Embora o ISAT tenha sido bem projetado, conduzido e relatado, os resultados dos estudos nem sempre foram interpretados adequadamente, e a bobinagem endovascular talvez tenha sido extrapolada de forma inadequada além do que o ISAT demonstrou. O tratamento endovascular para aneurismas rotos tornou-se agora o tratamento de primeira linha em muitos centros (2), o que pode ser apropriado para pequenas lesões da circulação anterior, mas não há evidências para apoiar esta prática para o amplo espectro de pacientes não ISAT e aneurismas . Um recente estudo pré-randomizado de enrolamento como primeira intenção (3) mostrou melhores resultados para os aneurismas rompidos considerados prontamente enrolados; no entanto, o manejo ideal de aneurismas rompidos mais difíceis de enrolar permanece obscuro.

Para agravar ainda mais o problema, estão as preocupações de que o enrolamento do aneurisma pode não ser tão durável a longo prazo quanto a clipagem cirúrgica, levando muitos neurocirurgiões a continuar a clipar a maioria dos aneurismas rompidos, apesar dos resultados do ISAT.

Os proponentes do tratamento endovascular às vezes justificam essa extrapolação dos resultados do ISAT com base na tecnologia aprimorada de cateter e bobina, embora isso nunca tenha sido demonstrado. No entanto, a adição de stents e desviadores de fluxo, que não foram testados no ISAT, pode aumentar os riscos do tratamento endovascular, especialmente quando combinado com agentes antiplaquetários duplos. A introdução desses dispositivos permitiu a ampliação das indicações de EVT para incluir aneurismas de colo largo, lesões que não teriam sido incluídas no ISAT. O espectro mais amplo de pacientes e aneurismas agora considerados para EVT pode não apresentar o mesmo grau de benefício observado no estudo ISAT original (4). Considerando a RAR relativamente pequena de 7,4% a favor do enrolamento, quando os riscos adicionais devidos aos stents são incluídos, a balança pode ter pendido para favorecer a clipagem cirúrgica.

Essas novas questões merecem estudo formal no contexto de um ensaio clínico randomizado.