Internationale studie naar subarachnoïd aneurysma II (ISAT II)

De International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) was een keerpunt in de moderne neurochirurgische geschiedenis (1). De studie toonde aan dat voor 2143 subarachnoïdale hemorragie (SAH)-patiënten die in aanmerking kwamen voor zowel chirurgie als endovasculaire coiling, gerandomiseerde toewijzing aan coiling geassocieerd was met betere klinische resultaten na één jaar, gedefinieerd als overleving zonder afhankelijkheid (absolute risicoreductie (ARR) van 7,4% (95 % BI: 3,6 - 11,2, p=0,0001). Omdat ISAT een positief pragmatisch onderzoek was, was de interpretatie van de onderzoeksresultaten dat coiling moest worden toegepast als de eerstelijnsbehandeling voor geruptureerde laesies, voor patiënten met de soorten aneurysma's opgenomen in ISAT, waarvan de grote meerderheid klein was (≥ 10 mm) aneurysma's van de anterieure circulatie.

Hoewel ISAT goed ontworpen, uitgevoerd en gerapporteerd was, werden onderzoeksresultaten niet altijd correct geïnterpreteerd en werd endovasculaire coiling misschien ongepast geëxtrapoleerd buiten wat ISAT aantoonde. Endovasculaire behandeling van gescheurde aneurysma's is nu in veel centra de eerstelijnsbehandeling geworden (2), die geschikt kan zijn voor kleine laesies in de voorste circulatie, maar er is geen bewijs om deze praktijk te ondersteunen voor het brede spectrum van niet-ISAT-patiënten en aneurysma's . Een recent, vooraf gerandomiseerd onderzoek naar coiling als eerste intentie (3) liet betere resultaten zien voor die gescheurde aneurysma's die als gemakkelijk coilbaar werden beschouwd; het optimale beheer van moeilijker te rollen geruptureerde aneurysma's blijft echter onduidelijk.

Het probleem wordt verder verergerd door de bezorgdheid dat het oprollen van aneurysma's op de lange termijn misschien niet zo duurzaam is als chirurgisch knippen, waardoor veel neurochirurgen ondanks de ISAT-resultaten doorgaan met het knippen van de meeste gescheurde aneurysma's.

Voorstanders van endovasculaire behandeling rechtvaardigen deze extrapolatie van ISAT-resultaten soms op basis van verbeterde katheter- en spoeltechnologie, hoewel dit nooit is aangetoond. De toevoeging van stents en flow-diverters, die niet zijn getest in ISAT, kan echter de endovasculaire behandelingsrisico's verhogen, vooral in combinatie met tweevoudige plaatjesaggregatieremmers. Door de introductie van deze apparaten konden de indicaties van EVT worden uitgebreid met wijdhalsige aneurysma's, laesies die niet in ISAT zouden zijn opgenomen. Het bredere spectrum van patiënten en aneurysma's dat nu wordt overwogen voor EVT, ervaart mogelijk niet allemaal dezelfde mate van voordeel als in de oorspronkelijke ISAT-studie (4). Gezien de relatief kleine ARR van 7,4% ten gunste van coiling, wanneer de extra risico's als gevolg van stents worden meegerekend, kan de balans zijn doorgeslagen ten gunste van chirurgisch knippen.

Deze nieuwe vragen verdienen formeel onderzoek in de context van een gerandomiseerde klinische studie.