Nemzetközi Subarachnoid Aneurysma Vizsgálat II (ISATII)

A Nemzetközi Subarachnoid Aneurysma Vizsgálat (ISAT) fordulópontot jelentett a modern idegsebészet történetében (1). A vizsgálat kimutatta, hogy 2143 szubarachnoidális vérzéses (SAH) beteg esetében, akik mind a műtétre, mind az endovaszkuláris tekercselésre alkalmasak voltak, a spirálozáshoz való randomizált hozzárendelés jobb egyéves klinikai eredménnyel járt, amelyet a függőség nélküli túlélésként határoztak meg (7,4%-os abszolút kockázatcsökkentés (ARR), 95). %CI: 3,6-11,2, p=0,0001). Mivel az ISAT pozitív gyakorlati vizsgálat volt, a vizsgálati eredmények értelmezése az volt, hogy a tekercselést kell első vonalbeli kezelésként alkalmazni a rupturált elváltozások esetén az ISAT-ban szereplő típusú aneurizmában szenvedő betegeknél, amelyek túlnyomó többsége kicsi volt (≥ 10 mm) anterior keringési aneurizmák.

Noha az ISAT-ot jól megtervezték, végrehajtották és jelentették, a kísérleti eredményeket nem mindig értelmezték megfelelően, és az endovaszkuláris tekercselést talán nem megfelelően extrapolálták az ISAT által bemutatottakon túl. A rupturált aneurizmák endovaszkuláris kezelése mára az első vonalbeli kezeléssé vált számos központban (2), ami megfelelő lehet kis, elülső keringési léziók esetén, de nincs bizonyíték erre a gyakorlatra a nem ISAT-ban szenvedő betegek és aneurizmák széles körében. . Egy közelmúltban végzett előre randomizált vizsgálat a tekercselésről, mint első szándékról (3) jobb eredményeket mutatott azokra a repedt aneurizmákra, amelyeket könnyen feltekerhetőnek éreztek; a nehezebben tekercselhető rupturált aneurizmák optimális kezelése azonban továbbra is tisztázatlan.

Tovább súlyosbítja a problémát az aggodalom, hogy az aneurizma tekercselése hosszú távon nem lehet olyan tartós, mint a sebészeti levágás, ami miatt sok idegsebész továbbra is a legtöbb repedt aneurizmát vágja le az ISAT eredményei ellenére.

Az endovaszkuláris kezelés támogatói néha a továbbfejlesztett katéter- és tekercstechnológiával indokolják az ISAT-eredmények extrapolációját, bár ezt soha nem bizonyították. Az ISAT-ban nem tesztelt sztentek és áramlásterelők hozzáadása azonban növelheti az endovaszkuláris kezelés kockázatát, különösen, ha kettős vérlemezke-ellenes szerrel kombinálják. Ezeknek az eszközöknek a bevezetése lehetővé tette az EVT indikációinak kiterjesztését a széles nyakú aneurizmákra, olyan elváltozásokra, amelyek nem szerepeltek volna az ISAT-ban. Előfordulhat, hogy az EVT-nél jelenleg figyelembe vett betegek és aneurizmák szélesebb spektruma nem mindegyik rendelkezik olyan mértékű haszonnal, mint az eredeti ISAT-vizsgálatban (4). Figyelembe véve a viszonylag alacsony, 7,4%-os ARR-t, amely a tekercselést részesíti előnyben, ha figyelembe vesszük a sztentek okozta további kockázatokat is, a mérleg a sebészeti levágás javára billenhetett.

Ezek az új kérdések hivatalos vizsgálatot érdemelnek egy randomizált klinikai vizsgálat keretében.