Qutenza kriittiseen iskemiaan loppuvaiheen munuaisten vajaatoiminnassa

Perifeerinen verisuonisairaus on yleinen loppuvaiheen munuaisten vajaatoiminnassa (ESRF), joka vaikuttaa 24–77 %:lla potilaista (Stack, 2005). Kriittistä iskemiaa (raajan riittämättömästä verenkierrosta aiheutuva kipu levossa) on tunnetusti vaikea hoitaa tässä potilasryhmässä. Pitkälle edennyt sairaus ja laajat rinnakkaissairaudet rajoittavat proksimaalisten verisuonten kirurgisia revaskularisaatiomahdollisuuksia (Blankensteijn et al., 1996) ja kalsifylaksia (pienissä verisuonissa tapahtuva kalkkiutumisprosessi, joka on ainutlaatuinen loppuvaiheen munuaisten vajaatoimintaa sairastaville potilaille) ei ole tehokkaita hoitoja (Ng & Peng, 2011). Usein ainoa hoitovaihtoehto on oireiden lievitys vahvoilla kipulääkkeillä.

Tehokas kivunlievitys potilailla, joilla on loppuvaiheen munuaisten vajaatoiminta, voi olla vaikea saavuttaa. Monien opiaattien aktiiviset metaboliitit erittyvät munuaisten kautta, ja sivuvaikutukset ovat yleisempiä potilailla, joilla on loppuvaiheen munuaisten vajaatoiminta. Erityisesti sekavuus ja uneliaisuus rajoittavat niiden käyttöä. Samoin neuropaattiseen kipuun yleisesti käytettyjä lääkkeitä, kuten gabapentiiniä, ei ole tutkittu kliinisissä kokeissa potilailla, joilla on loppuvaiheen munuaisten vajaatoiminta (Kurella et ai., 1993).

Lääke, joka ei erity munuaisten kautta, jonka systeeminen imeytyminen on vähäistä ja joka ei vaadi annoksen muuttamista munuaisten vajaatoiminnassa, on houkutteleva hoitovaihtoehto potilaille, joilla on munuaisten vajaatoiminta.

Qutenza (paikallinen kapsaisiini 8 %) on edistynyt ihon levitysjärjestelmä, joka on suunniteltu nopeaan kapsaisiinin kuljettamiseen ihoon. Kapsaisiinin korkea pitoisuus johtaa ihon sensorisia hermopäätteitä ilmentävän TRPV-1:n palautuvaan desensitisaatioon ja hermosäikeiden tiheyden vähenemiseen orvaskessä (Noto et al., 2009). Tuloksena oleva kivunlievitys on pitkäkestoista (12 viikkoa kerta-annoksen jälkeen) (Backonja et al., 2008); Simpson et ai., 2008). Aiemmat vaiheen III tutkimukset ovat osoittaneet neuropaattisen kivun merkittävää vähenemistä potilailla, joilla on postherpeettinen neuralgia (Blonsky et al., 2009) ja HIV-neuropatia (Noto et al., 2099; Simpson et al., 2008), joilla on hyvä siedettävyysprofiili ja se on nyt lisensoitu käytettäväksi neuropaattisen kivun hoidossa näissä potilasryhmissä.

Qutenzan (paikallinen kapsaisiini 8 %) tehoa ja siedettävyyttä on arvioitu yli 1 600 potilaalla kliinisissä tutkimuksissa, ja kipupisteet pienenivät 8 viikon kohdalla 30-32 %:sta 20-24 %:iin verrattuna aktiiviseen kontrolliin (kapsaisiini 0,04). %) (Simpson et al., 2008). Potilaille kehittyi usein lieviä ärsyttäviä oireita eryteemaa ja kutinaa levityskohdassa, mutta merkittäviä rakkuloiden sivuvaikutuksia esiintyi harvoin alle 5 %:lla.

Tällä hetkellä Qutenza (paikallinen kapsaisiini 8 %) ei ole lisensoitu diabeettisten hoitoon, mutta kliinisiin tutkimuksiin osallistuneiden kohtalainen määrä diabeetikoita on osoittanut, että Qutenza on sekä turvallinen että tehokas myös tässä potilasryhmässä. Webster ym. (2011) hoitivat yhteensä 91 potilasta, joilla oli kivulias diabeettinen nefropatia, ja havaitsivat 31,5 %:n alenemisen keskimääräisissä kipupisteissä viikkojen 2–12 aikana hoidon jälkeen. Diabeetikoiden ja ei-diabeetikoiden paikallisten sivuvaikutusten ilmaantuvuudessa ei ollut eroa (Backonja et al, 2011). Yhdelle potilaalle kehittyi haavauma hoidon alueelle, mutta on epäselvää, liittyikö tämä hoitoon vai ei (Webster et al, 2011).

Diabetespotilaat otetaan mukaan tähän tutkimukseen, koska diabeetikoilla on usein munuaisten vajaatoimintaa ja diabeteksen rooli kriittiseen iskemiaan johtavassa pienten verisuonten sairaudessa. Eroa tuskallisen diabeettisen neuropatian ja digitaalisen kriittisen iskemian välillä voi olla vaikea tehdä kliinisesti, ja voi olla, että pienellä osalla tähän tutkimukseen rekrytoiduista potilaista on kriittisen iskemiansa lisäksi myös diabeettinen neuropatia. Kun otetaan huomioon Qutenza-hoitoa saavien diabeetikkojen jalkojen haavaumat, potilaat, joilla on diabeettinen neuropatia, joka aiheuttaa tuntoherkkyyden heikkenemistä, suljetaan pois jalkojen hoidosta.

Kriittisestä iskemiasta johtuva kipu on multimodaalista ja tunnetusti vaikeasti hoidettavissa erityisesti potilailla, joilla on todettu munuaisten vajaatoiminta ja jotka sietävät muita kipulääkkeitä huonosti. Lääke, kuten Qutenza (paikallinen kapsaisiini 8 %), joka ei erity munuaisten kautta, jonka systeeminen imeytyminen on minimaalista ja joka ei vaadi annoksen muuttamista munuaisten vajaatoiminnassa, on houkutteleva hoitovaihtoehto potilaille, joilla on munuaisten vajaatoiminta.

Tämä on yksi keskus, prospektiivinen havaintotutkimus, jossa arvioidaan Qutenzan (paikallinen kapsaisiini 8 %) tehoa ja siedettävyyttä digitaalisen kriittisen iskemian hoidossa potilailla, joilla on loppuvaiheen munuaisten vajaatoiminta.

Ensisijainen tavoite:

• Arvioida Qutenzan (paikallinen kapsaisiini 8 %) turvallisuutta ja tehoa kroonisen neuropaattisen kivun lievittämisessä digitaalikriittisestä iskemiasta potilailla, joilla on loppuvaiheen munuaisten vajaatoiminta

Toissijainen tavoite:

• Arvioida elämänlaadun (QoL) mittauksia potilailla, joilla on loppuvaiheen munuaisten vajaatoiminta ja joilla on kroonista neuropaattista kipua, joka johtuu Qutenza-hoidosta (paikallinen kapsaisiini 8 %).