Qutenza per ischemia critica nell'insufficienza renale allo stadio terminale

La malattia vascolare periferica è comune nell'insufficienza renale allo stadio terminale (ESRF) che colpisce il 24-77% dei pazienti (Stack, 2005). L'ischemia critica (dolore a riposo causato da insufficiente afflusso di sangue a un arto) è notoriamente difficile da trattare in questo gruppo di pazienti. La malattia avanzata e le estese comorbilità limitano le opzioni di rivascolarizzazione chirurgica dei vasi prossimali (Blankensteijn et al., 1996) e la calcifilassi (un processo di calcificazione all'interno dei piccoli vasi unico per i pazienti con insufficienza renale allo stadio terminale) ha pochi trattamenti efficaci (Ng & Peng, 2011). Spesso l'unica opzione di trattamento è il sollievo sintomatico con forti analgesici.

Un efficace sollievo dal dolore nei pazienti con insufficienza renale allo stadio terminale può essere difficile da ottenere. I metaboliti attivi di molti oppiacei sono escreti per via renale e gli effetti collaterali sono più comuni nei pazienti con insufficienza renale allo stadio terminale. In particolare, la confusione e la sonnolenza ne limitano l'uso. Allo stesso modo i farmaci comunemente usati per il dolore neuropatico, come il gabapentin, non sono stati studiati negli studi clinici in pazienti con insufficienza renale allo stadio terminale (Kurella et al., 1993).

Un farmaco che non viene escreto per via renale, ha un assorbimento sistemico minimo e non richiede un aggiustamento della dose in caso di insufficienza renale, è un'interessante opzione terapeutica per i pazienti con insufficienza renale.

Qutenza (capsaicina topica 8%) è un avanzato sistema di applicazione cutanea progettato per un rapido rilascio di capsaicina nella pelle. L'elevata concentrazione di capsaicina determina una desensibilizzazione reversibile del TRPV-1 che esprime le terminazioni nervose sensoriali cutanee e una riduzione della densità delle fibre nervose nell'epidermide (Noto et al., 2009). Il conseguente sollievo dal dolore è di lunga durata (12 settimane dopo una singola applicazione) (Backonja et al., 2008); Simpson e altri, 2008). Precedenti studi di fase III hanno dimostrato una significativa riduzione del dolore neuropatico in pazienti con nevralgia post-erpetica (Blonsky et al., 2009) e neuropatia da HIV (Noto et al., 2099; Simpson et al., 2008) con un buon profilo di tollerabilità ed è ora concesso in licenza per l'uso nel trattamento del dolore neuropatico in questi gruppi di pazienti.

L'efficacia e la tollerabilità di Qutenza (capsaicina topica 8%) è stata valutata in oltre 1.600 pazienti nell'ambito di studi clinici, con una riduzione dei punteggi del dolore a 8 settimane dal 30-32% al 20-24% rispetto a un controllo attivo (capsaicina 0,04 %) (Simpson et al., 2008). I pazienti hanno spesso sviluppato lievi sintomi irritanti di eritema e prurito nel sito di applicazione, ma gli effetti collaterali significativi della formazione di vesciche si sono verificati raramente in <5%.

Attualmente Qutenza (capsaicina topica 8%) non è autorizzato per il trattamento dei diabetici, tuttavia vi sono prove da un numero moderato di diabetici arruolati negli studi clinici che Qutenza è sicuro ed efficace anche in questo gruppo di pazienti. Webster et al, (2011) hanno trattato un totale di 91 pazienti con nefropatia diabetica dolorosa e hanno riscontrato una riduzione del 31,5% nei punteggi medi del dolore durante le settimane 2-12 dopo il trattamento. Non vi era alcuna differenza nell'incidenza degli effetti collaterali locali sperimentati da diabetici e non diabetici (Backonja et al, 2011). Un paziente ha sviluppato un'ulcera nell'area del trattamento, tuttavia non è chiaro se ciò sia correlato o meno al trattamento (Webster et al, 2011).

I pazienti diabetici saranno arruolati in questo studio a causa della frequenza di pazienti diabetici con insufficienza renale e del ruolo che contribuisce al diabete nella malattia dei piccoli vasi che porta all'ischemia critica. La distinzione tra neuropatia diabetica dolorosa e ischemia critica digitale può essere difficile da fare clinicamente e può darsi che una piccola percentuale di pazienti reclutati per questo studio abbia anche un elemento di neuropatia diabetica oltre alla propria ischemia critica. In considerazione della preoccupazione per l'ulcerazione dei piedi nei diabetici trattati con Qutenza, i pazienti con neuropatia diabetica che causano perdita di sensibilità saranno esclusi dal trattamento dei piedi.

Il dolore da ischemia critica è multimodale e notoriamente difficile da trattare, in particolare nei pazienti con insufficienza renale accertata nei quali altri agenti analgesici sono scarsamente tollerati. Un farmaco come Qutenza (capsaicina topica 8%) che non viene escreto per via renale, ha un assorbimento sistemico minimo e non richiede un aggiustamento della dose in caso di insufficienza renale, è un'interessante opzione terapeutica per i pazienti con insufficienza renale.

Si tratta di uno studio osservazionale prospettico in un unico centro che valuta l'efficacia e la tollerabilità di Qutenza (capsaicina topica 8%) per il trattamento dell'ischemia critica digitale in pazienti con insufficienza renale allo stadio terminale.

Obiettivo primario:

• Valutare la sicurezza e l'efficacia di Qutenza (capsaicina topica 8%) nell'alleviare il dolore neuropatico cronico da ischemia critica digitale in pazienti con insufficienza renale allo stadio terminale

Obiettivo secondario:

• Valutare le misure della qualità della vita (QoL) in pazienti con insufficienza renale allo stadio terminale che soffrono di dolore neuropatico cronico da ischemia critica trattati con Qutenza (capsaicina topica 8%)