Qutenza för kritisk ischemi i slutstadiet av njursvikt

Perifer kärlsjukdom är vanlig vid njursvikt i slutstadiet (ESRF) som drabbar 24-77 % av patienterna (Stack, 2005). Kritisk ischemi (smärta i vila orsakad av otillräcklig blodtillförsel till en lem) är notoriskt svår att behandla i denna patientgrupp. Avancerad sjukdom och omfattande komorbiditeter begränsar kirurgiska revaskulariseringsalternativ av proximala kärl (Blankensteijn et al., 1996) och kalcifylax (en process av förkalkning i de små kärlen som är unik för patienter med njursvikt i slutstadiet) har få effektiva behandlingar (Ng & Peng, 2011). Ofta är det enda behandlingsalternativet symtomatisk lindring med starka analgetika.

Effektiv smärtlindring hos patienter med njursvikt i slutstadiet kan vara svår att uppnå. De aktiva metaboliterna av många opiater utsöndras genom njurarna och biverkningar är vanligare hos patienter med njursvikt i slutstadiet. I synnerhet begränsar förvirring och dåsighet deras användning. På liknande sätt har läkemedel som vanligtvis används för neuropatisk smärta, såsom gabapentin, inte undersökts i kliniska prövningar på patienter med njursvikt i slutstadiet (Kurella et al., 1993).

Ett läkemedel som inte utsöndras via njurarna, har minimal systemisk absorption och inte kräver dosjustering vid njursvikt, är ett attraktivt behandlingsalternativ för patienter med njursvikt.

Qutenza (aktuellt capsaicin 8%) är ett avancerat dermalt appliceringssystem designat för snabb tillförsel av capsaicin till huden. Den höga koncentrationen av capsaicin resulterar i reversibel desensibilisering av TRPV-1 som uttrycker kutana sensoriska nervändar och minskning av nervfiberdensiteten i epidermis (Noto et al., 2009). Den resulterande smärtlindringen är långvarig (12 veckor efter en enda applicering) (Backonja et al., 2008); Simpson et al., 2008). Tidigare fas III-studier har visat en signifikant minskning av neuropatisk smärta hos patienter med postherpetisk neuralgi (Blonsky et al., 2009) och HIV-neuropati (Noto et al., 2099; Simpson et al., 2008) med en god tolerabilitetsprofil och det är nu licensierat för användning vid behandling av neuropatisk smärta i dessa patientgrupper.

Effekten och tolerabiliteten av Qutenza (aktuellt capsaicin 8%) har utvärderats hos över 1 600 patienter inom kliniska prövningar, med en minskning av smärtpoäng efter 8 veckor från 30-32% till 20-24% jämfört med en aktiv kontroll (kapsaicin 0,04) %) (Simpson et al., 2008). Patienterna utvecklade ofta milda irriterande symtom på erytem och klåda på appliceringsstället, men signifikanta biverkningar av blåsor var sällsynta hos <5 %.

För närvarande är Qutenza (aktuell capsaicin 8%) inte licensierad för behandling av diabetiker, men det finns bevis från ett måttligt antal diabetiker som registrerats i kliniska prövningar att Qutenza är både säkert och effektivt även i denna patientgrupp. Webster et al, (2011) behandlade totalt 91 patienter med smärtsam diabetisk nefropati och fann en 31,5 % minskning av genomsnittliga smärtpoäng under veckorna 2-12 efter behandling. Det fanns ingen skillnad i förekomsten av lokala biverkningar för diabetiker och icke-diabetiker (Backonja et al, 2011). En patient utvecklade ett sår inom behandlingsområdet, men det är oklart om detta var relaterat till behandlingen eller inte (Webster et al, 2011).

Diabetespatienter kommer att inkluderas i denna studie på grund av frekvensen av diabetespatienter med njursvikt och diabetesens bidragande roll i småkärlsjukdomar som leder till kritisk ischemi. Distinktionen mellan smärtsam diabetisk neuropati och digital kritisk ischemi kan vara svår att göra kliniskt och det kan vara så att en liten del av patienterna som rekryteras till denna studie har ett inslag av diabetisk neuropati utöver sin kritiska ischemi. Med tanke på oron med sår på fötterna hos diabetiker som behandlas med Qutenza, kommer patienter med diabetisk neuropati som orsakar känselbortfall att uteslutas från att få sina fötter behandlade.

Smärta från kritisk ischemi är multimodal och notoriskt svår att behandla, särskilt hos patienter med etablerad njursvikt hos vilka andra analgetika tolereras dåligt. Ett läkemedel som Qutenza (topisk capsaicin 8%) som inte utsöndras via njurarna, har minimal systemisk absorption och inte kräver dosjustering vid njursvikt, är ett attraktivt behandlingsalternativ för patienter med njursvikt.

Detta är en prospektiv observationsstudie i ett centrum som utvärderar effektivitet och tolerabilitet av Qutenza (aktuellt capsaicin 8%) för behandling av digital kritisk ischemi hos patienter med njursvikt i slutstadiet.

Huvudmål:

• Att utvärdera säkerheten och effekten av Qutenza (aktuellt capsaicin 8%) för att lindra kronisk neuropatisk smärta från digital kritisk ischemi hos patienter med njursvikt i slutstadiet

Sekundärt mål:

• Att utvärdera livskvalitetsmått (QoL) hos patienter med njursvikt i slutstadiet som har kronisk neuropatisk smärta från kritisk ischemi som behandlats med Qutenza (topisk capsaicin 8 %)