Qutenza for kritisk iskemi ved nyresvikt i sluttstadiet

Perifer vaskulær sykdom er vanlig i sluttstadium nyresvikt (ESRF) som rammer 24-77 % av pasientene (Stack, 2005). Kritisk iskemi (smerte i hvile forårsaket av utilstrekkelig blodtilførsel til en lem) er notorisk vanskelig å behandle hos denne pasientgruppen. Avansert sykdom og omfattende komorbiditeter begrenser kirurgiske revaskulariseringsmuligheter av proksimale kar (Blankensteijn et al., 1996) og kalsifylakse (en prosess med forkalkning i de små karene som er unik for pasienter med nyresvikt i sluttstadiet) har få effektive behandlinger (Ng & Peng, 2011). Ofte er det eneste behandlingsalternativet symptomatisk lindring med sterke analgetika.

Effektiv smertelindring hos pasienter med nyresvikt i sluttstadiet kan være vanskelig å oppnå. De aktive metabolittene til mange opiater utskilles renalt og bivirkninger er mer vanlige hos pasienter med nyresvikt i sluttstadiet. Spesielt begrenser forvirring og døsighet bruken. Tilsvarende legemidler som vanligvis brukes mot nevropatisk smerte, som gabapentin, har ikke blitt undersøkt i kliniske studier hos pasienter med nyresvikt i sluttstadiet (Kurella et al., 1993).

Et medikament som ikke utskilles renalt, har minimal systemisk absorpsjon og ikke krever dosejustering ved nyresvikt, er et attraktivt behandlingsalternativ for pasienter med nyresvikt.

Qutenza (aktuelt capsaicin 8%) er et avansert dermalt påføringssystem designet for rask tilførsel av capsaicin til huden. Den høye konsentrasjonen av capsaicin resulterer i reversibel desensibilisering av TRPV-1 som uttrykker kutane sensoriske nerveender og reduksjon i nervefibertetthet i epidermis (Noto et al., 2009). Den resulterende smertelindringen er langvarig (12 uker etter en enkelt påføring) (Backonja et al., 2008); Simpson et al., 2008). Tidligere fase III-studier har vist en signifikant reduksjon i nevropatisk smerte hos pasienter med postherpetisk nevralgi (Blonsky et al., 2009) og HIV-nevropati (Noto et al., 2099; Simpson et al., 2008) med en god toleranseprofil og det er nå lisensiert for bruk i behandling av nevropatiske smerter i disse pasientgruppene.

Effekten og toleransen til Qutenza (aktuelt capsaicin 8 %) har blitt evaluert hos over 1600 pasienter i kliniske studier, med en reduksjon i smerteskår etter 8 uker fra 30-32 % til 20-24 % sammenlignet med en aktiv kontroll (capsaicin 0,04). %) (Simpson et al., 2008). Pasienter utviklet ofte milde irriterende symptomer på erytem og kløe på påføringsstedet, men signifikante bivirkninger av blemmedannelse var sjeldne hos <5 %.

Foreløpig er ikke Qutenza (aktuelt capsaicin 8%) lisensiert for behandling av diabetikere, men det er bevis fra et moderat antall diabetikere som er registrert i kliniske studier at Qutenza er både trygt og effektivt også i denne pasientgruppen. Webster et al, (2011) behandlet totalt 91 pasienter med smertefull diabetisk nefropati og fant en reduksjon på 31,5 % i gjennomsnittlig smertescore i løpet av ukene 2-12 etter behandling. Det var ingen forskjell i forekomsten av lokale bivirkninger opplevd av diabetikere og ikke-diabetikere (Backonja et al, 2011). En pasient utviklet et sår i behandlingsområdet, men det er uklart om dette var relatert til behandlingen eller ikke (Webster et al, 2011).

Diabetespasienter vil bli registrert i denne studien på grunn av hyppigheten av diabetespasienter med nyresvikt og den medvirkende rollen til diabetes i små karsykdommer som fører til kritisk iskemi. Skillet mellom smertefull diabetisk nevropati og digital kritisk iskemi kan være vanskelig å gjøre klinisk og det kan være at en liten andel av pasientene som rekrutteres til denne studien også har et element av diabetisk nevropati i tillegg til sin kritiske iskemi. På grunn av bekymringen med sårdannelse i føttene hos diabetikere behandlet med Qutenza, vil pasienter med diabetisk nevropati som forårsaker tap av følelse bli ekskludert fra å få føttene behandlet.

Smerte fra kritisk iskemi er multimodal og notorisk vanskelig å behandle, spesielt hos pasienter med etablert nyresvikt hvor andre smertestillende midler tolereres dårlig. Et legemiddel som Qutenza (aktuelt capsaicin 8%) som ikke utskilles renalt, har minimal systemisk absorpsjon og ikke krever dosejustering ved nyresvikt, er et attraktivt behandlingsalternativ for pasienter med nyresvikt.

Dette er et enkeltsenter, prospektiv observasjonsstudie som evaluerer effekt og tolerabilitet av Qutenza (aktuelt capsaicin 8%) for behandling av digital kritisk iskemi hos pasienter med nyresvikt i sluttstadiet.

Hovedmål:

• For å evaluere sikkerheten og effekten av Qutenza (aktuelt capsaicin 8%) for å lindre kronisk nevropatisk smerte fra digital kritisk iskemi hos pasienter med nyresvikt i sluttstadiet

Sekundært mål:

• For å evaluere mål for livskvalitet (QoL) hos pasienter med nyresvikt i sluttstadiet som har kroniske nevropatiske smerter fra kritisk iskemi behandlet med Qutenza (aktuelt capsaicin 8 %)