Qutenza pour l'ischémie critique dans l'insuffisance rénale terminale

La maladie vasculaire périphérique est fréquente dans l'insuffisance rénale terminale (ESRF) affectant 24 à 77 % des patients (Stack, 2005). L'ischémie critique (douleur au repos causée par un apport sanguin insuffisant à un membre) est notoirement difficile à traiter dans ce groupe de patients. La maladie avancée et les comorbidités étendues limitent les options de revascularisation chirurgicale des vaisseaux proximaux (Blankensteijn et al., 1996) et la calciphylaxie (un processus de calcification dans les petits vaisseaux unique aux patients atteints d'insuffisance rénale terminale) a peu de traitements efficaces (Ng & Peng, 2011). Souvent, la seule option de traitement est un soulagement symptomatique avec des analgésiques puissants.

Un soulagement efficace de la douleur chez les patients atteints d'insuffisance rénale terminale peut être difficile à obtenir. Les métabolites actifs de nombreux opiacés sont excrétés par les reins et les effets secondaires sont plus fréquents chez les patients atteints d'insuffisance rénale terminale. En particulier, la confusion et la somnolence limitent leur utilisation. De même, les médicaments couramment utilisés pour la douleur neuropathique, tels que la gabapentine, n'ont pas été étudiés dans des essais cliniques chez des patients atteints d'insuffisance rénale terminale (Kurella et al., 1993).

Un médicament qui n'est pas excrété par les reins, a une absorption systémique minimale et ne nécessite pas d'ajustement de dose en cas d'insuffisance rénale, est une option de traitement attrayante pour les patients souffrant d'insuffisance rénale.

Qutenza (capsaïcine topique 8 %) est un système d'application cutanée avancé conçu pour délivrer rapidement de la capsaïcine dans la peau. La concentration élevée de capsaïcine entraîne une désensibilisation réversible du TRPV-1 exprimant les terminaisons nerveuses sensorielles cutanées et une réduction de la densité des fibres nerveuses dans l'épiderme (Noto et al., 2009). Le soulagement de la douleur qui en résulte est durable (12 semaines après une seule application) (Backonja et al., 2008) ; Simpson et al., 2008). Des études de phase III antérieures ont démontré une réduction significative de la douleur neuropathique chez les patients souffrant de névralgie post-zostérienne (Blonsky et al., 2009) et de neuropathie liée au VIH (Noto et al., 2099 ; Simpson et al., 2008) avec un bon profil de tolérance et il est maintenant homologué pour une utilisation dans le traitement de la douleur neuropathique chez ces groupes de patients.

L'efficacité et la tolérabilité de Qutenza (capsaïcine topique 8 %) ont été évaluées chez plus de 1 600 patients dans le cadre d'essais cliniques, avec une réduction des scores de douleur à 8 semaines de 30-32 % à 20-24 % par rapport à un contrôle actif (capsaïcine 0,04 %) (Simpson et coll., 2008). Les patients ont fréquemment développé des symptômes irritants légers d'érythème et de démangeaisons au site d'application, mais les effets secondaires importants de cloques étaient rares chez <5 %.

Actuellement, Qutenza (capsaïcine topique 8 %) n'est pas autorisé pour le traitement des diabétiques, mais il existe des preuves provenant d'un nombre modéré de diabétiques inscrits à des essais cliniques que Qutenza est à la fois sûr et efficace dans ce groupe de patients également. Webster et al, (2011) ont traité un total de 91 patients atteints de néphropathie diabétique douloureuse et ont constaté une réduction de 31,5 % des scores moyens de douleur au cours des semaines 2 à 12 après le traitement. Il n'y avait aucune différence dans l'incidence des effets secondaires locaux subis par les diabétiques et les non-diabétiques (Backonja et al, 2011). Un patient a développé un ulcère dans la zone de traitement, mais il n'est pas clair si cela était lié au traitement ou non (Webster et al, 2011).

Les patients diabétiques seront recrutés dans cet essai en raison de la fréquence des patients diabétiques souffrant d'insuffisance rénale et du rôle contributif du diabète dans la maladie des petits vaisseaux conduisant à une ischémie critique. La distinction entre neuropathie diabétique douloureuse et ischémie critique digitale peut être difficile à faire cliniquement et il se peut qu'une faible proportion de patients recrutés pour cette étude présentent également un élément de neuropathie diabétique en plus de leur ischémie critique. Compte tenu du risque d'ulcération des pieds chez les diabétiques traités par Qutenza, les patients atteints de neuropathie diabétique entraînant une perte de sensation seront exclus du traitement de leurs pieds.

La douleur de l'ischémie critique est multimodale et notoirement difficile à traiter, en particulier chez les patients présentant une insuffisance rénale établie chez qui les autres agents analgésiques sont mal tolérés. Un médicament tel que Qutenza (capsaïcine topique à 8 %), qui n'est pas excrété par les reins, a une absorption systémique minimale et ne nécessite pas d'ajustement de dose en cas d'insuffisance rénale, est une option de traitement attrayante pour les patients insuffisants rénaux.

Il s'agit d'un essai observationnel prospectif monocentrique évaluant l'efficacité et la tolérabilité de Qutenza (capsaïcine topique à 8 %) pour le traitement de l'ischémie critique digitale chez les patients atteints d'insuffisance rénale terminale.

Objectif principal:

• Évaluer l'innocuité et l'efficacité de Qutenza (capsaïcine topique à 8 %) pour soulager la douleur neuropathique chronique due à l'ischémie digitale critique chez les patients atteints d'insuffisance rénale terminale

Objectif secondaire :

• Évaluer les mesures de qualité de vie (QV) chez les patients atteints d'insuffisance rénale terminale qui souffrent de douleurs neuropathiques chroniques dues à une ischémie critique traités par Qutenza (capsaïcine topique 8 %)