Qutenza pro kritickou ischemii v konečném stadiu renálního selhání

Onemocnění periferních cév je běžné u konečného selhání ledvin (ESRF), které postihuje 24–77 % pacientů (Stack, 2005). Kritická ischemie (klidová bolest způsobená nedostatečným prokrvením končetiny) je u této skupiny pacientů notoricky obtížné léčit. Pokročilé onemocnění a rozsáhlé komorbidity omezují možnosti chirurgické revaskularizace proximálních cév (Blankensteijn et al., 1996) a kalcifylaxe (proces kalcifikace v malých cévách, který je typický pro pacienty s terminálním selháním ledvin) má málo účinných léčebných postupů (Ng & Peng, 2011). Často je jedinou možností léčby symptomatická úleva pomocí silných analgetik.

Účinné úlevy od bolesti u pacientů v konečném stádiu selhání ledvin může být obtížné dosáhnout. Aktivní metabolity mnoha opiátů jsou vylučovány ledvinami a nežádoucí účinky jsou častější u pacientů s konečným stádiem selhání ledvin. Jejich použití omezuje zejména zmatenost a ospalost. Podobně léky běžně používané k léčbě neuropatické bolesti, jako je gabapentin, nebyly zkoumány v klinických studiích u pacientů v konečném stádiu selhání ledvin (Kurella et al., 1993).

Lék, který není vylučován ledvinami, má minimální systémovou absorpci a nevyžaduje úpravu dávky při selhání ledvin, je atraktivní léčebnou možností pro pacienty se selháním ledvin.

Qutenza (topický kapsaicin 8%) je pokročilý dermální aplikační systém určený pro rychlé dodání kapsaicinu do pokožky. Vysoká koncentrace kapsaicinu vede k reverzibilní desenzibilizaci kožních senzorických nervových zakončení exprimujících TRPV-1 a snížení hustoty nervových vláken v epidermis (Noto et al., 2009). Výsledná úleva od bolesti je dlouhodobá (12 týdnů po jednorázové aplikaci) (Backonja et al., 2008); Simpson a kol., 2008). Předchozí studie fáze III prokázaly významné snížení neuropatické bolesti u pacientů s postherpetickou neuralgií (Blonsky et al., 2009) a HIV neuropatií (Noto et al., 2099; Simpson et al., 2008) s dobrým profilem snášenlivosti a nyní je licencován pro použití při léčbě neuropatické bolesti u těchto skupin pacientů.

Účinnost a snášenlivost přípravku Qutenza (topický kapsaicin 8 %) byla v klinických studiích hodnocena u více než 1 600 pacientů, přičemž skóre bolesti se po 8 týdnech snížilo z 30–32 % na 20–24 % ve srovnání s aktivní kontrolou (kapsaicin 0,04 %) (Simpson et al., 2008). U pacientů se často objevily mírné dráždivé příznaky erytému a svědění v místě aplikace, ale významné nežádoucí účinky puchýřů byly vzácné u <5%.

V současné době není přípravek Qutenza (topický kapsaicin 8 %) povolen pro léčbu diabetiků, nicméně existují důkazy od středního počtu diabetiků zařazených do klinických studií, že přípravek Qutenza je bezpečný a účinný i u této skupiny pacientů. Webster et al, (2011) léčili celkem 91 pacientů s bolestivou diabetickou nefropatií a zjistili 31,5% snížení průměrného skóre bolesti během týdnů 2-12 po léčbě. Nebyl žádný rozdíl ve výskytu lokálních nežádoucích účinků u diabetiků a nediabetiků (Backonja et al, 2011). U jednoho pacienta se v oblasti léčby objevil vřed, není však jasné, zda to souvisí s léčbou či nikoli (Webster et al, 2011).

Diabetičtí pacienti budou zařazeni do této studie kvůli četnosti diabetických pacientů se selháním ledvin a přispívající roli diabetu u onemocnění malých cév vedoucí ke kritické ischémii. Rozlišení mezi bolestivou diabetickou neuropatií a digitální kritickou ischémií může být klinicky obtížné a může se stát, že malá část pacientů zařazených do této studie má kromě kritické ischemie také prvek diabetické neuropatie. Vzhledem k obavám z ulcerace nohou u diabetiků léčených přípravkem Qutenza budou pacienti s diabetickou neuropatií způsobující ztrátu citlivosti z léčby nohou vyloučeni.

Bolest z kritické ischémie je multimodální a je notoricky obtížné ji léčit, zejména u pacientů s prokázaným selháním ledvin, u kterých jsou jiná analgetika špatně tolerována. Lék, jako je Qutenza (lokální kapsaicin 8 %), který se nevylučuje ledvinami, má minimální systémovou absorpci a nevyžaduje úpravu dávky při selhání ledvin, je atraktivní možností léčby pro pacienty se selháním ledvin.

Jedná se o prospektivní observační studii z jediného centra hodnotící účinnost a snášenlivost přípravku Qutenza (topický kapsaicin 8 %) pro léčbu digitální kritické ischémie u pacientů v konečném stádiu selhání ledvin.

Primární cíl:

• Vyhodnotit bezpečnost a účinnost přípravku Qutenza (topický kapsaicin 8 %) při úlevě od chronické neuropatické bolesti od digitální kritické ischemie u pacientů v konečném stádiu selhání ledvin

Sekundární cíl:

• Vyhodnotit měření kvality života (QoL) u pacientů s terminálním selháním ledvin, kteří mají chronickou neuropatickou bolest způsobenou kritickou ischémií, léčených přípravkem Qutenza (topický kapsaicin 8 %)