Qutenza w leczeniu krytycznego niedokrwienia w schyłkowej niewydolności nerek

Choroba naczyń obwodowych jest powszechna w schyłkowej niewydolności nerek (ESRF) i dotyka 24-77% pacjentów (Stack, 2005). Krytyczne niedokrwienie (ból spoczynkowy spowodowany niedostatecznym ukrwieniem kończyny) jest niezwykle trudne do leczenia w tej grupie pacjentów. Zaawansowana choroba i rozległe choroby współistniejące ograniczają możliwości chirurgicznej rewaskularyzacji naczyń proksymalnych (Blankensteijn i wsp., 1996), a kalcyfilaksja (proces zwapnienia w małych naczyniach charakterystyczny dla pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek) ma niewiele skutecznych metod leczenia (Ng i Penga, 2011). Często jedyną opcją leczenia jest łagodzenie objawów za pomocą silnych leków przeciwbólowych.

Skuteczne uśmierzenie bólu u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek może być trudne do osiągnięcia. Aktywne metabolity wielu opiatów są wydalane przez nerki, a działania niepożądane występują częściej u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek. W szczególności splątanie i senność ograniczają ich stosowanie. Podobnie leki powszechnie stosowane w bólu neuropatycznym, takie jak gabapentyna, nie były badane w badaniach klinicznych u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek (Kurella i in., 1993).

Lek, który nie jest wydalany przez nerki, ma minimalne wchłanianie ogólnoustrojowe i nie wymaga dostosowania dawki w niewydolności nerek, jest atrakcyjną opcją terapeutyczną dla pacjentów z niewydolnością nerek.

Qutenza (miejscowa kapsaicyna 8%) to zaawansowany system aplikacji na skórę, przeznaczony do szybkiego dostarczania kapsaicyny do skóry. Wysokie stężenie kapsaicyny powoduje odwracalną desensytyzację skórnych zakończeń nerwów czuciowych wykazujących ekspresję TRPV-1 oraz zmniejszenie gęstości włókien nerwowych w naskórku (Noto i in., 2009). Uzyskana ulga w bólu jest długotrwała (12 tygodni po pojedynczym zastosowaniu) (Backonja i in., 2008); Simpson i in., 2008). Poprzednie badania fazy III wykazały znaczną redukcję bólu neuropatycznego u pacjentów z neuralgią popółpaścową (Blonsky i in., 2009) i neuropatią HIV (Noto i in., 2099; Simpson i in., 2008) przy dobrym profilu tolerancji i jest obecnie dopuszczony do stosowania w leczeniu bólu neuropatycznego w tych grupach pacjentów.

Skuteczność i tolerancja plastra Qutenza (kapsaicyna stosowana miejscowo 8%) została oceniona w badaniach klinicznych u ponad 1600 pacjentów i wykazała zmniejszenie bólu po 8 tygodniach z 30-32% do 20-24% w porównaniu z aktywną grupą kontrolną (kapsaicyna 0,04 %) (Simpson i in., 2008). U pacjentów często występowały łagodne objawy podrażnienia w postaci rumienia i swędzenia w miejscu aplikacji, ale znaczące działania niepożądane w postaci pęcherzy występowały rzadko i występowały u <5%.

Obecnie plastry Qutenza (do stosowania miejscowego 8%) nie są zarejestrowane do leczenia diabetyków, jednak istnieją dowody pochodzące od umiarkowanej liczby chorych na cukrzycę włączonych do badań klinicznych, że Qutenza jest zarówno bezpieczna, jak i skuteczna również w tej grupie pacjentów. Webster i wsp. (2011) leczyli łącznie 91 pacjentów z bolesną nefropatią cukrzycową i stwierdzili zmniejszenie średniej oceny bólu o 31,5% w ciągu 2-12 tygodni po leczeniu. Nie było różnic w częstości występowania miejscowych skutków ubocznych u diabetyków i osób bez cukrzycy (Backonja i in., 2011). U jednego pacjenta rozwinął się wrzód w obszarze leczenia, jednak nie jest jasne, czy miało to związek z leczeniem, czy nie (Webster i in., 2011).

Pacjenci z cukrzycą zostaną włączeni do tego badania ze względu na częstość występowania pacjentów z cukrzycą i niewydolnością nerek oraz udział cukrzycy w chorobie małych naczyń prowadzącej do krytycznego niedokrwienia. Kliniczne rozróżnienie między bolesną neuropatią cukrzycową a krytycznym niedokrwieniem palców może być trudne i może się zdarzyć, że niewielki odsetek pacjentów włączonych do tego badania ma również element neuropatii cukrzycowej oprócz krytycznego niedokrwienia. Ze względu na obawy związane z owrzodzeniem stóp u diabetyków leczonych plastrem Qutenza, pacjenci z neuropatią cukrzycową powodującą utratę czucia będą wykluczeni z leczenia stóp.

Ból spowodowany krytycznym niedokrwieniem jest wielomodalny i niezwykle trudny do leczenia, zwłaszcza u pacjentów z rozpoznaną niewydolnością nerek, u których inne środki przeciwbólowe są źle tolerowane. Lek taki jak Qutenza (miejscowa kapsaicyna 8%), który nie jest wydalany przez nerki, ma minimalne wchłanianie ogólnoustrojowe i nie wymaga dostosowania dawki w niewydolności nerek, jest atrakcyjną opcją terapeutyczną dla pacjentów z niewydolnością nerek.

Jest to jednoośrodkowe, prospektywne badanie obserwacyjne oceniające skuteczność i tolerancję plastra Qutenza (kapsaicyna stosowana miejscowo 8%) w leczeniu krytycznego niedokrwienia palców u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek.

Podstawowy cel:

• Ocena bezpieczeństwa i skuteczności plastra Qutenza (kapsaicyna stosowana miejscowo 8%) w łagodzeniu przewlekłego bólu neuropatycznego spowodowanego krytycznym niedokrwieniem palców u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek

Cel drugorzędny:

• Ocena jakości życia (QoL) u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek, cierpiących na przewlekły ból neuropatyczny spowodowany krytycznym niedokrwieniem, leczonych plastrem Qutenza (kapsaicyna stosowana miejscowo 8%)