Tasa-arvotutkimus Ofirmev vs oraalinen asetaminofeeni

American Society of Anesthesiologists suosittelee asetaminofeenia, tulehduskipulääkkeitä tai COX-2-estäjiä osana multimodaalista kivunhallintastrategiaa opioidien käytön rajoittamiseksi (1). Kun kirurgiset potilaat monimutkaistuvat ja liitännäissairaudet, kuten liikalihavuus, obstruktiivinen uniapnea ja astma, yleistyvät, lääketieteellinen yhteisö jatkaa tehokkaiden analgeettien, joilla on korkea turvallisuusprofiili, etsimistä. Vaikka ei-steroidisilla anti-inflammatorisilla lääkkeillä on tärkeä rooli multimodaalisessa analgesiassa, niiden käyttö on rajoitettua, koska verihiutaleiden esto, astman paheneminen ja munuaisvaltimoiden perfuusio ovat iäkkäitä tai alentuneita kreatiniinipuhdistumaa.

Asetaminofeeni on osoittautunut tärkeäksi analgeetiksi perioperatiivisissa olosuhteissa. Sitä yhdistetään usein opiaattien kanssa synergismin mahdollistamiseksi, tai sitä voidaan käyttää ainoana kipulääkenä lievittämään kohtalaista kipua jopa 4 tuntia. Vaikka asetaminofeenin päärooli multimodaalisena analgeettisena hoito-ohjelmana on ollut tablettimuodossa opioidi/asetaminofeeni-yhdistelmänä anestesian jälkeisessä hoitoyksikössä (PACU), asetaminofeeni on noussut tärkeäksi perioperatiiviseksi analgeetiksi, koska FDA on hyväksynyt suonensisäiselle (IV) formulaatiolle. (Ofirmev®) Yhdysvalloissa vuonna 2010. Vaikka uusi suonensisäinen formulaatio hyväksyttiin sen leikkauksen jälkeisen tehokkuuden ja turvallisuuden perusteella, on myös kiinnostusta sen preoperatiiviseen käyttöön. [12, 13] IV asetaminofeenin väitetty hyöty verrattuna oraaliseen hoitomuotoon on 70 % korkeampi pitoisuus veressä kuin yksittäinen samanlainen annos (1 gramma) oraalista asetaminofeenia ja huippupitoisuus veressä alkaa nopeasti 15 minuutin sisällä infuusion jälkeen, kun oraaliset annokset ovat samanlaisia. plasman huippupitoisuuksien saavuttaminen voi kestää 90 minuuttia. Monissa tutkimuksissa on verrattu asetaminofeenin (Ofirmev®) IV-formulaatiota oraaliseen formulaatioon samalla 1 gramman annoksella. Tämä ei kuitenkaan ota huomioon eroa oraalisten ja suonensisäisten formulaatioiden farmakokinetiikassa. 15 minuutin jatkuva 1 gramman asetaminofeeniinfuusio johti keskimääräiseen plasmapitoisuuteen 25,02 μg/ml infuusion lopussa, minkä jälkeen se laski noin 11 μg/ml:aan 1 tunnin kohdalla ja 7 μg/ml:aan 3 tunnin kuluttua infuusion aloittamisesta. infuusiota. Kipupisteet olivat alhaisimmat tunnin kohdalla, mutta pysyivät merkitsevästi alhaisina ainakin kolmen tunnin ajan. [FDA med review] Lisäksi asetaminofeenin välittömästi vapautuvan oraalisen formulaation farmakokinetiikka tunnetaan hyvin. Parasetaminofeenin imeytymisen puoliintumisaika terveillä koehenkilöillä vaihtelee välillä 0,06-0,7 tuntia (8). Suhteellinen hyötyosuus vaihtelee välillä 85 % - 98 %. Lisäksi sillä on alhainen ensikierron aineenvaihdunta ja maksan erittymissuhde on 0,11-0,37 (9). Kun 1 grammaa asetaminofeenia annettiin suun kautta välittömästi vapautuvassa formulaatiossa (IR), asetaminofeenin huippupitoisuudet aikuisilla vaihtelivat 7,7 - 17,6 μg/ml tunnin sisällä.

Vaikka asetaminofeenin terapeuttista vaihteluväliä ei ole vakiinnutettu, plasman pitoisuudet 10-20 mcg/ml liittyvät kuumetta alentavaan vaikutukseen, ja aikaisemmissa tutkimuksissa on oletettu, että kuumetta alentavat ja analgeettiset annokset ovat samanlaisia. (3-4). Eräässä toisessa tutkimuksessa kehitettiin kuitenkin kaksi erillistä farmakokineettistä/farmakodynaamista mallia, joiden avulla plasmakonsentraatiot suhteutetaan kipupisteiden suhteeseen lapsilla, jotka saivat oraalista asetaminofeenia 30 minuuttia ennen ambulatorista nielurisojen poistoa. Malli osoitti vain yhden pisteen laskun kipupisteissä, kun pitoisuus nousi arvosta 10 μg/ml arvoon 20 μg/ml, ja jyrkän kivunsuojan menetyksen, kun pitoisuus laski alle 6 - 7 μg/ml. Siksi tämä tutkimus osoittaa asetaminofeenin analgeettisen vaikutuksen kyllästymisen niinkin alhaisella plasmapitoisuuden kynnysarvolla kuin 7 μg/ml.

Ehdotuksemme perusta on J Van Der Westhuizenin et al. He päättivät määrittää, saavuttiko perinteinen yhden gramman yksikköannos riittävät seerumipitoisuudet, jotka ovat yli 10 mikrogrammaa/ml. He vertasivat 1 grammaa sekä suonensisäistä (IV) että oraalista asetaminofeenia nähdäkseen, saavuttiko toinen tai molemmat terapeuttiset plasmapitoisuudet perioperatiivisesti ja kuinka kauan. Tämä tutkimus kyseenalaisti oraalisen asetaminofeenin käytön 1 gramman annoksena, koska jos se ei saavuttanut terapeuttisia pitoisuuksia, potilaat eivät saaneet optimaalista hoitoa (5). Tästä tutkimuksesta he pystyivät ekstrapoloimaan oraalisia annoksia 20 mg/kg, jotka saavuttaisivat maksimipitoisuuden 19 mcg/ml (joka on IV asetaminofeenin saavuttama maksimipitoisuus mediaani). Tutkimuksessa todettiin, että yli 75 kg painaville koehenkilöille tehokas IV-ekvivalentti oraalinen asetaminofeeniannos olisi 1,5 grammaa tai jopa 2 grammaa, jos kohde ylittää 100 kiloa (5). Tässä tutkimuksessa suositeltiin lisäksi seurantatutkimusta näiden suurempien oraalisen asetaminofeeniannosten arvioimiseksi, koska se liittyy kipupisteisiin ja pelastuslääkkeisiin leikkauksen jälkeen verrattuna 1 gramman IV-annokseen. Nykyinen oraalisen asetaminofeenin yksikköannos on 1 gramma 6 tunnin välein. Monet tutkimukset ovat kuitenkin arvioineet myös suullisen asetaminofeenin suurempien annosten vaikutuksia (10, 11). Yksi tutkimus tuki 5-6 gramman asetaminofeenin käyttöä 24 tunnin aikana postoperatiivisen morfiinin tarpeen vähentämiseksi. vaatimukset (6). Toisessa tutkimuksessa mitattiin seerumin ja CSF:n pitoisuudet tunnin kuluttua 500 mg, 1 g, 1,5 g tai 2 g oraalista asetaminofeenia (7).

Yhteenvetona voidaan todeta, että tutkijan hypoteesi on, että vaikka samanlainen annos on vähemmän tehokas, 1,5 gramman annos oraalista asetaminofeenia (joka on määritetty ekstrapoloimalla seerumin maksimipitoisuudet Van Der Westhuizen et al.:n tutkimuksesta (5)) voi olla tehokas kuin 1,0 grammaa IV asetaminofeenia vähentämään leikkauksen jälkeisiä kipupisteitä ja opioidien kokonaiskulutusta, mikä johtaa alhaisempiin kustannuksiin potilaalle ja palveluntarjoajalle.

II. Erityiset tavoitteet:

Tutkijan tavoitteena on verrata 1,5 gramman oraalisen asetaminofeenin vaikutuksia 1 grammaan IV asetaminofeenia, kun se annetaan ennen leikkausta potilaille, joille yksi kirurgi yhdessä laitoksessa tekee artroskooppisen kiertomansetin korjauksen. Ensisijaiset tulokset arvioivat opioidien kokonaiskulutusta anestesian jälkeisessä hoitoyksikössä PACU ja nimelliset kipupisteet. Tutkijat uskovat, että 1,5 grammaa oraalista asetaminofeenia on yhtä tehokas kuin 1 gramma IV asetaminofeenia, mikä johtaa alhaisempiin kustannuksiin potilaalle ja palveluntarjoajalle.