Estudio de Igualdad de Ofrmev vs Paracetamol Oral

La Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos recomienda paracetamol, AINE o inhibidores de la COX-2 como parte de una estrategia multimodal de manejo del dolor para limitar el uso de opioides (1). A medida que la población de pacientes quirúrgicos se vuelve más compleja con comorbilidades que van desde la obesidad, la apnea obstructiva del sueño y el asma cada vez más comunes, la comunidad médica continúa buscando analgésicos eficaces con un alto perfil de seguridad. Si bien los fármacos antiinflamatorios no esteroideos desempeñan un papel importante en la analgesia multimodal, su uso está limitado debido a la preocupación por la inhibición plaquetaria, la exacerbación del asma y la perfusión de la arteria renal en pacientes de edad avanzada o reducción del aclaramiento de creatinina.

El paracetamol ha demostrado ser un analgésico importante en el entorno perioperatorio. Con frecuencia se combina con opiáceos para permitir la sinergia, o se puede usar como analgésico único para brindar hasta 4 horas de alivio para el dolor moderado. Si bien el papel principal del acetaminofeno como régimen analgésico multimodal ha sido en forma de tabletas como una combinación de opioide/acetaminofeno en la unidad de cuidados postanestésicos (PACU), el acetaminofeno se ha convertido en un importante analgésico perioperatorio debido a la aprobación de la FDA de una formulación intravenosa (IV). (Ofirmev®) en Estados Unidos en 2010. Si bien la nueva formulación intravenosa se aprobó en función de su eficacia y seguridad posoperatorias, también existe interés en su uso preoperatorio. [12, 13] El beneficio que afirma el paracetamol intravenoso sobre la modalidad oral es una concentración en sangre un 70 % más alta que una dosis única similar (1 gramo) de paracetamol oral y un inicio rápido con una concentración máxima en sangre dentro de los 15 minutos posteriores a la infusión, mientras que dosis orales similares puede tardar 90 minutos en alcanzar las concentraciones plasmáticas máximas. Muchos estudios han comparado la formulación IV de paracetamol (Ofirmev®) con la formulación oral a la misma dosis de 1 gramo. Sin embargo, esto no tiene en cuenta la diferencia en la farmacocinética de las formulaciones orales e intravenosas. Una infusión constante de 1 gramo de paracetamol durante 15 minutos resultó en una concentración plasmática promedio de 25,02 μg/ml al final de la infusión con una disminución posterior a aproximadamente 11 μg/ml en 1 hora y 7 μg/ml a las 3 horas después del inicio. de infusión. Las puntuaciones de dolor fueron más bajas a la hora, pero permanecieron significativamente bajas durante al menos tres horas. [Revisión médica de la FDA] Además, la farmacocinética de la formulación oral de liberación inmediata de paracetamol es bien conocida. La vida media de absorción del paracetamol en sujetos sanos oscila entre 0,06 y 0,7 horas (8). La biodisponibilidad relativa oscila entre el 85 % y el 98 %. Además, tiene un metabolismo de primer paso bajo con una tasa de extracción hepática de 0,11 a 0,37 (9). Después de la administración oral de 1 gramo de acetaminofeno en la formulación de liberación inmediata (IR), las concentraciones máximas de acetaminofeno en adultos oscilaron entre 7,7 y 17,6 μg/mL en 1 hora.

Aunque el rango terapéutico del paracetamol no está bien establecido, las concentraciones plasmáticas de 10 a 20 mcg/ml se asocian con actividad antipirética, y trabajos previos supusieron que las dosis antipirética y analgésica serán similares. (3-4). Sin embargo, otro estudio desarrolló dos modelos farmacocinéticos/farmacodinámicos compartimentales para relacionar la concentración plasmática con la puntuación de dolor en niños que recibieron paracetamol oral 30 minutos antes de la amigdalectomía ambulatoria. El modelo demostró solo una disminución de un punto en la puntuación del dolor cuando la concentración aumentó de 10 μg/mL a 20 μg/mL y una fuerte pérdida de protección contra el dolor cuando la concentración cayó por debajo de 6 - 7 μg/mL. Por lo tanto, este estudio indica una saturación del efecto analgésico del paracetamol a una concentración plasmática umbral de tan solo 7 μg/mL.

La base de nuestra propuesta surge de un estudio reciente de J Van Der Westhuizen, et al. Se propusieron determinar si la dosis unitaria tradicional de un gramo alcanzaba concentraciones séricas adecuadas de más de 10 mcg/ml. Compararon 1 gramo de acetaminofeno intravenoso (IV) y oral para ver si uno o ambos alcanzaban concentraciones plasmáticas terapéuticas perioperatoriamente y durante cuánto tiempo. Este estudio cuestionó el uso de acetaminofén oral a 1 gramo porque si no alcanzaba concentraciones terapéuticas, los pacientes no recibían una atención óptima (5). A partir de este estudio, pudieron extrapolar dosis orales de 20 mg/kg que alcanzarían una concentración máxima de 19 mcg/ml (que es la concentración máxima mediana alcanzada por paracetamol IV). El estudio concluyó que para los sujetos de más de 75 kg, una dosis de acetaminofén oral equivalente IV eficaz sería de 1,5 gramos o incluso de 2 gramos si el sujeto excedía los 100 kg (5). Este estudio recomendó además un estudio de seguimiento para evaluar estas dosis más altas de paracetamol oral en relación con las puntuaciones de dolor y los medicamentos de rescate posoperatorios en comparación con la dosis IV de 1 gramo. La dosis unitaria actual de paracetamol oral es de 1 gramo cada 6 horas. Sin embargo, muchos estudios también han evaluado los efectos de dosis más altas de paracetamol oral (10, 11). Un estudio apoyó el uso de 5 a 6 gramos de paracetamol en un período de 24 horas para reducir los requisitos de morfina posoperatoria. requisitos (6). Otro estudio midió las concentraciones en suero y LCR una hora después de la administración de 500 mg, 1 g, 1,5 g o 2 g de paracetamol por vía oral (7).

En resumen, la hipótesis del investigador es que, si bien una dosis similar es menos eficaz, una dosis de 1,5 gramos de paracetamol oral (según lo determinado por la extrapolación de las concentraciones séricas máximas del estudio de Van Der Westhuizen, et al. (5)) puede ser tan eficaz como 1,0 gramo de paracetamol intravenoso para reducir las puntuaciones de dolor posoperatorio y el consumo total de opioides, lo que resulta en un menor costo para el paciente y el proveedor.

II. Objetivos específicos:

El objetivo del investigador es comparar los efectos de 1,5 gramos de acetaminofeno oral con 1 gramo de acetaminofeno intravenoso cuando se administra antes de la operación a pacientes sometidos a reparación artroscópica del manguito rotador por un solo cirujano en un solo centro. Los resultados primarios evaluarán el consumo total de opiáceos en la unidad de cuidados postanestésicos de la PACU y las puntuaciones de dolor nominales. Los investigadores teorizan que 1,5 gramos de acetaminofeno oral serán tan eficaces como 1 gramo de acetaminofeno IV, lo que resultará en costos más bajos para el paciente y el proveedor.