Estudo de Igualdade de Ofirmev vs Acetaminofeno Oral

A Sociedade Americana de Anestesiologistas recomenda acetaminofeno, AINEs ou inibidores de COX-2 como parte de uma estratégia multimodal de controle da dor para limitar o uso de opioides (1). À medida que a população de pacientes cirúrgicos se torna mais complexa, com comorbidades que vão desde obesidade, apneia obstrutiva do sono e asma se tornando mais comuns, a comunidade médica continua a procurar analgésicos eficazes com alto perfil de segurança. Embora os anti-inflamatórios não esteroides desempenhem um papel importante na analgesia multimodal, seu uso é limitado com base em preocupações com a inibição plaquetária, exacerbação da asma e perfusão da artéria renal em pacientes com idade avançada ou depuração de creatinina reduzida.

O paracetamol provou ser um analgésico importante no cenário perioperatório. É frequentemente combinado com opiáceos para permitir o sinergismo, ou pode ser usado como analgésico único para fornecer até 4 horas de alívio para dor moderada. Embora o principal papel do acetaminofeno como regime analgésico multimodal tenha sido na forma de comprimido como uma combinação de opioides/acetaminofeno na unidade de terapia pós-anestésica (SRPA), o acetaminofeno emergiu como um importante analgésico perioperatório devido à aprovação do FDA de uma formulação intravenosa (IV). (Ofirmev®) nos Estados Unidos em 2010. Embora a nova formulação intravenosa tenha sido aprovada com base em sua eficácia e segurança pós-operatória, também há interesse em seu uso pré-operatório. [12, 13] O benefício do acetaminofeno IV reivindicado sobre a modalidade oral é uma concentração sanguínea 70% maior do que uma dose única semelhante (1 grama) de acetaminofeno oral e um início rápido com pico de concentração sanguínea dentro de 15 minutos após a infusão, enquanto doses orais semelhantes pode levar 90 minutos para atingir as concentrações plasmáticas máximas. Muitos estudos compararam a formulação IV de acetaminofeno (Ofirmev®) com a formulação oral na mesma dose de 1 grama. No entanto, isso não leva em consideração a diferença na farmacocinética das formulações orais e intravenosas. Uma infusão constante de 15 minutos de 1 grama de acetaminofeno resultou em uma concentração plasmática média de 25,02 μg/ml no final da infusão com declínio subsequente para aproximadamente 11 μg/ml em 1 hora e 7 μg/ml em 3 horas após o início de infusão. Os escores de dor foram mais baixos em uma hora, mas permaneceram significativamente baixos por pelo menos três horas. [FDA med review] Além disso, a farmacocinética da formulação oral de liberação imediata de acetaminofeno é bem conhecida. A meia-vida de absorção do paracetamol em indivíduos saudáveis ​​varia de 0,06 a 0,7 horas (8). A biodisponibilidade relativa varia de 85% a 98%. Além disso, tem um baixo metabolismo de primeira passagem com uma taxa de extração hepática de 0,11 a 0,37 (9). Após a administração oral de 1 grama de acetaminofeno na formulação de liberação imediata (IR), as concentrações máximas de acetaminofeno em adultos variaram de 7,7 a 17,6 μg/mL em 1 hora.

Embora a faixa terapêutica para acetaminofeno não esteja bem estabelecida, concentrações plasmáticas de 10-20 mcg/ml estão associadas à atividade antipirética, e trabalhos anteriores assumiram que as doses antipiréticas e analgésicas serão semelhantes. (3-4). No entanto, outro estudo desenvolveu dois modelos farmacocinéticos/farmacodinâmicos compartimentais para relacionar a concentração plasmática com a relação do escore de dor em crianças que receberam paracetamol oral 30 minutos antes da amigdalectomia ambulatorial. O modelo demonstrou apenas uma diminuição de um ponto no escore de dor quando a concentração aumentou de 10 μg/mL para 20 μg/mL e uma perda acentuada de proteção contra dor quando a concentração caiu abaixo de 6 - 7 μg/mL. Portanto, este estudo indica uma saturação do efeito analgésico do acetaminofeno em uma concentração plasmática limiar tão baixa quanto 7 μg/mL.

A base para nossa proposta decorre de um estudo recente de J Van Der Westhuizen, et al. Eles se propuseram a determinar se a dose unitária tradicional de um grama atingia concentrações séricas adequadas superiores a 10 mcg/ml. Eles compararam 1 grama de paracetamol intravenoso (IV) e oral para ver se um ou ambos alcançaram concentrações plasmáticas terapêuticas no período perioperatório e por quanto tempo. Este estudo questionou o uso de acetaminofeno oral na dose de 1 grama porque, se não atingisse as concentrações terapêuticas, os pacientes não estariam recebendo o atendimento ideal (5). A partir deste estudo, eles foram capazes de extrapolar doses orais de 20 mg/kg que alcançariam uma concentração máxima de 19 mcg/ml (que é a concentração máxima mediana alcançada por paracetamol IV). O estudo concluiu que, para indivíduos com mais de 75 kg, uma dose oral eficaz equivalente de paracetamol seria de 1,5 gramas ou mesmo 2 gramas se o indivíduo excedesse 100 kg (5). Este estudo recomendou ainda um estudo de acompanhamento para avaliar essas doses mais altas de acetaminofeno oral em relação aos escores de dor e medicamentos de resgate no pós-operatório em comparação com a dose IV de 1 grama. A dose unitária atual de paracetamol oral é de 1 grama a cada 6 horas. No entanto, muitos estudos também avaliaram os efeitos de doses mais altas de acetaminofeno oral (10, 11). Um estudo apoiou o uso de 5-6 gramas de acetaminofeno em um período de 24 horas para reduzir a necessidade de morfina pós-operatória. requisitos (6). Outro estudo mediu as concentrações séricas e no LCR uma hora após a administração de 500 mg, 1 g, 1,5 g ou 2 g de acetaminofeno oral (7).

Em resumo, a hipótese do investigador é que, embora uma dose semelhante seja menos eficaz, uma dose de 1,5 grama de acetaminofeno oral (conforme determinado pela extrapolação das concentrações séricas máximas do estudo de Van Der Westhuizen et al. (5)) pode ser tão eficaz como 1,0 grama de acetaminofeno IV na redução dos escores de dor pós-operatória e no consumo total de opioides, resultando em menor custo para o paciente e para o profissional.

II. Objetivos Específicos:

O objetivo do investigador é comparar os efeitos de 1,5 grama de acetaminofeno oral com 1 grama de acetaminofeno IV quando administrado no pré-operatório a pacientes submetidos a reparo artroscópico do manguito rotador por um único cirurgião em uma única instalação. Os desfechos primários avaliarão o consumo total de opioides na SRPA pós-anestésica e os escores nominais de dor. Os investigadores teorizam que 1,5 gramas de acetaminofeno oral serão tão eficazes quanto 1 grama de acetaminofeno IV, resultando em custos mais baixos para o paciente e para o profissional.