Badanie równości między Ofirmevem a doustnym acetaminofenem

Amerykańskie Towarzystwo Anestezjologów zaleca acetaminofen, NLPZ lub inhibitory COX-2 jako część multimodalnej strategii leczenia bólu w celu ograniczenia stosowania opioidów (1). Ponieważ populacja pacjentów chirurgicznych staje się coraz bardziej złożona, a choroby współistniejące, takie jak otyłość, obturacyjny bezdech senny i astma, stają się coraz bardziej powszechne, społeczność medyczna nadal poszukuje skutecznych leków przeciwbólowych o wysokim profilu bezpieczeństwa. Podczas gdy niesteroidowe leki przeciwzapalne odgrywają ważną rolę w multimodalnej analgezji, ich stosowanie jest ograniczone ze względu na obawy związane z hamowaniem płytek krwi, zaostrzeniem astmy i perfuzją tętnicy nerkowej u pacjentów w podeszłym wieku lub zmniejszonym klirensem kreatyniny.

Acetaminofen okazał się ważnym środkiem przeciwbólowym w okresie okołooperacyjnym. Jest często łączony z opiatami, aby umożliwić synergizm, lub może być stosowany jako jedyny środek przeciwbólowy, aby zapewnić do 4 godzin ulgi w umiarkowanym bólu. Podczas gdy główną rolą acetaminofenu jako multimodalnego schematu przeciwbólowego była postać tabletek jako kombinacji opioidu i acetaminofenu na oddziale opieki po znieczuleniu (PACU), acetaminofen stał się ważnym okołooperacyjnym środkiem przeciwbólowym dzięki zatwierdzeniu przez FDA postaci dożylnej (IV) (Ofirmev®) w Stanach Zjednoczonych w 2010 roku. Chociaż nowy preparat dożylny został zatwierdzony na podstawie jego skuteczności i bezpieczeństwa pooperacyjnego, istnieje również zainteresowanie jego stosowaniem przedoperacyjnym. [12, 13] Zaletą acetaminofenu dożylnego w porównaniu z podawaniem doustnym jest o 70% wyższe stężenie we krwi niż pojedyncza podobna dawka (1 gram) doustnego acetaminofenu i szybki początek z maksymalnym stężeniem we krwi w ciągu 15 minut od wlewu, podczas gdy podobne dawki doustne osiągnięcie maksymalnego stężenia w osoczu może zająć 90 minut. W wielu badaniach porównano dożylny preparat acetaminofenu (Ofirmev®) z preparatem doustnym w tej samej dawce 1 grama. Nie uwzględnia to jednak różnicy w farmakokinetyce postaci doustnych i dożylnych. 15-minutowy ciągły wlew 1 grama paracetamolu spowodował średnie stężenie w osoczu na poziomie 25,02 μg/ml na koniec wlewu, z późniejszym spadkiem do około 11 μg/ml po 1 godzinie i 7 μg/ml po 3 godzinach od rozpoczęcia infuzji. Oceny bólu były najniższe po jednej godzinie, ale pozostawały znacząco niskie przez co najmniej trzy godziny. [Przegląd medyczny FDA] Ponadto dobrze znana jest farmakokinetyka doustnej postaci acetaminofenu o natychmiastowym uwalnianiu. Okres półtrwania wchłaniania acetaminofenu u zdrowych osób wynosi od 0,06 do 0,7 godziny (8). Względna biodostępność waha się od 85% do 98%. Ponadto charakteryzuje się niskim metabolizmem pierwszego przejścia przy współczynniku ekstrakcji wątrobowej wynoszącym od 0,11 do 0,37 (9). Po doustnym podaniu 1 grama acetaminofenu w preparacie o natychmiastowym uwalnianiu (IR), maksymalne stężenie acetaminofenu u dorosłych wynosiło od 7,7 do 17,6 μg/ml w ciągu 1 godziny.

Chociaż zakres terapeutyczny acetaminofenu nie jest dobrze ustalony, stężenia w osoczu 10-20 µg/ml są związane z działaniem przeciwgorączkowym, a wcześniejsze prace zakładały, że dawki przeciwgorączkowe i przeciwbólowe będą podobne. (3-4). Jednak w innym badaniu opracowano dwa przedziałowe modele farmakokinetyczne/farmakodynamiczne w celu powiązania stężenia w osoczu z zależnością oceny bólu u dzieci, które otrzymywały doustnie acetaminofen 30 minut przed ambulatoryjną wycięciem migdałków. Model wykazał tylko jeden punktowy spadek oceny bólu, gdy stężenie wzrosło z 10 μg/ml do 20 μg/ml oraz gwałtowną utratę ochrony przed bólem, gdy stężenie spadło poniżej 6-7 μg/ml. Dlatego badanie to wskazuje na wysycenie działania przeciwbólowego acetaminofenu przy progowym stężeniu w osoczu wynoszącym zaledwie 7 μg/ml.

Podstawą naszej propozycji jest niedawne badanie przeprowadzone przez J Van Der Westhuizen i in. Postanowili ustalić, czy tradycyjna jednogramowa dawka jednostkowa osiągnęła odpowiednie stężenie w surowicy, większe niż 10 mcg/ml. Porównali po 1 gramie acetaminofenu podawanego dożylnie (IV) i doustnie, aby sprawdzić, czy jeden lub oba osiągnęły terapeutyczne stężenie w osoczu w okresie okołooperacyjnym i jak długo. W badaniu tym zakwestionowano stosowanie doustnego acetaminofenu w dawce 1 grama, ponieważ jeśli nie osiągano stężenia terapeutycznego, pacjenci nie otrzymywali optymalnej opieki (5). Na podstawie tego badania byli w stanie ekstrapolować dawki doustne 20 mg/kg, które osiągnęłyby maksymalne stężenie 19 mcg/ml (co jest medianą maksymalnego stężenia osiąganego po podaniu acetaminofenu dożylnie). Badanie wykazało, że dla osób ważących ponad 75 kg skuteczna równoważna doustna dawka acetaminofenu dożylnie wynosiłaby 1,5 grama lub nawet 2 gramy, jeśli pacjent przekroczył 100 kg (5). W badaniu tym zalecono dalsze badanie w celu oceny tych wyższych dawek doustnego acetaminofenu, ponieważ odnosi się to do oceny bólu i leków ratunkowych po operacji w porównaniu z dawką dożylną 1 gram. Obecna dawka jednostkowa doustnego acetaminofenu wynosi 1 gram co 6 godzin. Jednak w wielu badaniach oceniano również wpływ wyższych dawek doustnego acetaminofenu (10, 11). W jednym badaniu potwierdzono stosowanie 5-6 gramów acetaminofenu w ciągu 24 godzin w celu zmniejszenia zapotrzebowania na pooperacyjną morfinę. wymagania (6). W innym badaniu zmierzono stężenie w surowicy i płynie mózgowo-rdzeniowym godzinę po podaniu 500 mg, 1 g, 1,5 g lub 2 g doustnego acetaminofenu (7).

Podsumowując, hipoteza badacza jest taka, że ​​chociaż podobna dawka jest mniej skuteczna, dawka 1,5 grama doustnego acetaminofenu (określona na podstawie ekstrapolacji maksymalnych stężeń w surowicy z badania Van Der Westhuizen i wsp. (5)) może być równie skuteczna skuteczny jak 1,0 gram dożylnego acetaminofenu w zmniejszaniu bólu pooperacyjnego i całkowitego zużycia opioidów, co skutkuje niższymi kosztami dla pacjenta i usługodawcy.

II. Cele szczegółowe:

Celem badacza jest porównanie wpływu 1,5 grama doustnego acetaminofenu z 1 gramem acetaminofenu podawanego dożylnie przed operacją pacjentom poddawanym artroskopowej naprawie stożka rotatorów przez jednego chirurga w jednej placówce. Główne wyniki pozwolą ocenić całkowite zużycie opioidów w oddziale opieki po znieczuleniu PACU i nominalne oceny bólu. Badacze teoretyzują, że 1,5 grama doustnego acetaminofenu będzie tak samo skuteczne jak 1 gram acetaminofenu podawanego dożylnie, co skutkuje niższymi kosztami dla pacjenta i usługodawcy.