Laajennettu varenikliinihoito syöpäpotilaiden tupakointiin

TAUSTA

Tupakoinnin yleisyys syöpäpotilaiden keskuudessa

Tupakointiaste 40-vuotiaiden tai sitä nuorempien syöpäpotilaiden keskuudessa on huomattavasti korkeampi (38-40 %) kuin vastaavassa ikäryhmässä koko väestössä (~26 %; Bellizzi et al., 2005; Coups & Coups & Ostroff, 2005). Tutkimukset potilailla, joilla on perinteisiä tupakkaan liittyviä syöpiä, osoittavat erittäin korkeaa tupakointia; yli 50 % pään ja kaulan (Duffy et al., 2008) ja keuhkosyöpäpotilaista (Cooley et al., 2009) ilmoittaa tupakoivansa. Korkeat tupakointiluvut eivät kuitenkaan ole ainutlaatuisia tällaisissa perinteisissä tupakkaan liittyvissä sairauksissa. Nykyisen tupakoinnin on raportoitu olevan merkittäviä kivesten (19 %; Shinn ym., 2007), eturauhasen (16–17 %; Gong ym., 2008; Pantarotto ym., 2007), kohdunkaulan (21 %; Beesley) joukossa. et al., 2008), rinta (19 %; Li ym., 2009), virtsarakko (18 %; Blanchard et al., 2008), ruokatorvi (39 %; Sundelof et al., 2008), kolorektaali (22 % Vincenzi et al., 2009) ja lymfoomaa (19 %; Geyer et al., 2010) sairastavia syöpäpotilaita. Kaiken kaikkiaan noin kolmasosa - puolet syöpäpotilaista, jotka tupakoivat ennen diagnoosiaan, jatkaa tupakointia diagnoosin jälkeen (Gritz et al., 2006).

Tupakoinnin haitalliset terveysvaikutukset syöpäpotilaiden keskuudessa

Syöpäpotilaiden tupakoinnin jatkaminen on yhdistetty heikentyneeseen elämänlaatuun, vähentyneeseen eloonjäämisen todennäköisyyteen ja kestoon sekä lisääntyneeseen riskiin taudin uusiutumiselle ja toiselle primaariselle kasvaimelle (Gritz et al., 2006; 2007). Syöpäpotilaiden tupakoinnin jatkaminen liittyy suurempiin hoidon sivuvaikutuksiin tai heikentyneeseen elämänlaatuun pään ja kaulan alueella (Duffy et al., 2007; Zevallos et al., 2009), keuhkoissa (Daniel et al., 2009), eturauhasessa (Ku et al. ., 2009) ja heterogeeninen ryhmä (Schnoll et al., 2010a) syöpäpotilaita. Hiljattain tehdyssä keuhkosyöpäpotilailla tehtyjen tutkimusten meta-analyysissä havaittiin, että tupakoinnin jatkaminen liittyi lisääntyneeseen kuoleman, uusiutumisen ja toisen primaarisen kasvaimen riskiin (Parsons et al., 2010). Samoin pään ja kaulan alueen syöpäpotilailla tehdyt tutkimukset ovat raportoineet, että potilailla, jotka jatkavat tupakointia diagnoosinsa jälkeen, on pienempi eloonjäämisprosentti ja lisääntynyt uusiutumisen ja toisen primaarisen kasvaimen riski (Browman et al., 2002; Hilgert et al., 2009; Fortin et ai., 2009; Leon ym., 2009). Tupakoinnin jatkaminen on yhdistetty myös rintojen (Aksoy et al., 2007), lymfooman (Geyer et al., 2010), ruokatorven (Sundelof et al., 2008), eturauhasen (Gong et al., 2008) eloonjäämisen vähenemiseen. kohdunkaulan (Coker et al., 2009) ja virtsarakon (Aveyard et al., 2002) syöpäpotilailla ja joilla on lisääntynyt uusiutumisen riski tai toinen primaarinen kasvain virtsarakon (Fleshner et al., 1999), rintojen joukossa (Li et al. ., 2009), lymfoomaa (Moser et ai., 2006) ja kolorektaalista (Jacobson et ai., 1994) sairastavat syöpäpotilaat. Tupakoinnin jatkaminen voi heikentää ennustetta heikentämällä kemoterapian (Duarte ym., 2008; van der Bol et al., 2007; Vincenzi ym., 2009; Hotta et al., 2008) ja sädehoidon (Browman et al., 2008) tehokkuutta. 1993).

Nikotiiniriippuvuuden hoidot syöpäpotilaille

Tällä populaatiolla on suoritettu hyvin vähän tupakoinnin lopettamiskokeita (Gritz et al., 2006; 2007), ja monissa näistä aiemmista kokeista on käytetty pieniä otoksia ja luotettu itsearviointiin tupakoinnin lopettamisesta (de Moor et al., 2008). . Lähes kahden vuosikymmenen tutkimuksen jälkeen tällä alalla ei yksikään tupakoinnin lopettamista koskeva satunnaistettu kliininen tutkimus ole tuottanut merkittäviä hoitovaikutuksia (pois lukien Emmons et al., 2009, joka tutki lasten syövästä selviytyneitä aikuisia; de Moor et al., 2008). Sairaanhoitajan johtama (Griebel et al., 1998; Stanislaw & Wewers, 1994; Wewers et al., 1994), lääkärin johtama (Browning et al., 2000; Gritz ym., 1993; Schnoll et al., 2003b) , ja käyttäytymiseen (Schnoll et al., 2005; Wakefield et al., 2004) tehdyt tupakoinnin lopettamistutkimukset eivät ole tuottaneet hoitovaikutuksia syöpäpotilaille. Äskettäisessä kliinisessä tutkimuksessamme bupropionilla (Schnoll et al., 2010a) ei havaittu lääkkeen päävaikutusta, mutta bupropioni lisäsi raittiutta, vähensi vieroitusoireita ja paransi elämänlaatua enemmän masennuksesta kärsivillä potilailla verrattuna niihin, joilla ei ollut masennusta. Lopuksi, aivan äskettäin tehdyssä varenikliinitutkimuksessa raportoitiin 34 %:n lopettamista hoidon lopussa verrattuna 14 %:iin vertailuryhmässä (OR = 3,14) ja sivuvaikutusprofiilin, joka heijasteli yleistä väestöä (Park et al., 2011). ). Vaikka nämä tiedot ovat rohkaisevia, kuten raportoidut toteutettavuustiedot, tutkimuksessa oli alitehoa (n = 49) eikä siinä käytetty satunnaistettua suunnittelua. Siten tällä hetkellä ei ole olemassa empiirisesti perustuvaa hoitomallia nikotiiniriippuvuuden käsittelemiseksi onkologisessa kontekstissa. Sellaisenaan äskettäin pidetyssä NCI:n kokouksessa NCI:n syöpäkeskusten edustajien kanssa pääteltiin, että syöpäpotilaiden uusien tupakoinnin lopettamistoimenpiteiden arviointi on kriittinen prioriteetti (Morgan et al., 2010).

Uusi hoito tupakoiville syöpäpotilaille: pidennetty kesto Varenikliini Siten syöpäpotilaiden nikotiiniriippuvuushoidot voivat olla tehokkaampia, jos ne puuttuvat riittävästi potilaan suhteellisen korkeaan nikotiiniriippuvuuden tasoon, psykologisen ahdistuksen ja kognitiivisten heikkenemien riskiin sekä viivästyneeseen uusiutumisprosessiin. Oletamme, että pidennetty varenikliinihoito (24 viikkoa) poistaa nämä lopettamisen esteet ja lisää merkittävästi lopettamista, verrattuna tavalliseen varenikliinihoitoon (12 viikkoa).

Perustelumme varenikliinin valinnalle on seuraava. Ensinnäkin syöpäpotilaiden korkea nikotiiniriippuvuus korostaa tarvetta sisällyttää lääkehoito osaksi hoitoa. Varenikliini on tällä hetkellä tehokkain FDA:n hyväksymä lääkitys nikotiiniriippuvuuden hoitoon, ja sen lopettamisprosentti on huomattavasti suurempi kuin bupropionin (Gonzales et al., 2006; Jorenby et al., 2006) ja nikotiinilaastarin (Aubin et al., 2008); Biazzo et ai., 2010; Stapleton et ai., 2008). Toiseksi varenikliini lieventää tupakoinnin lopettamiseen liittyviä haitallisia psykologisia vaikutuksia ja kognitiivista heikkenemistä (Patterson et al., 2009; Smith et al., 2009; Philip ym., 2009; Rollema et al., 2009; Sofuoglu et al., 2009) . Varenikliinin masennuslääkettä muistuttavat (Rollema et al., 2009) ja kognitiivista toimintaa parantavat (Loughead et al., 2010) vaikutukset ovat yhdenmukaisia ​​sen kanssa, mitä tiedämme varenikliinin toiminnasta. Nikotiiniasetyylikoliinireseptorin (nAChRs) osittaisena agonistina varenikliini sitoutuu nAChR:iin ja estää (tupakoinnista) nikotiinin pääsyn reseptoriin ja stimuloi kohtalaista dopamiinin vapautumista. Tämä vähentää tupakoinnin palkitsevia vaikutuksia ja vähentää vieroitusoireita (Rollema et al., 2009). Prekliiniset tutkimukset osoittavat myös, että α4β2 nAChRs-alatyypit ovat kriittisiä kognition kannalta (Levin et al., 2006) ja näiden reseptorien stimulointi varenikliinilla parantaa kognitiivista toimintaa (Loughead et al., 2010). Samoin eläintutkimukset osoittavat, että osittaisten nikotiiniagonistien, kuten varenikliinin, tuottamien nAChRs-reseptorien samanaikainen aktivointi ja desensibilisaatio voi saada aikaan masennuslääkettä muistuttavia vaikutuksia (Mineur & Picciotto, 2010), mikä on nykyisten arvioiden taustalla varenikliinista vakavan masennuksen hoitona. Kolmanneksi varenikliini on tehokas ja turvallinen nikotiiniriippuvuuden hoidossa eri kliinisten väestöryhmien keskuudessa, mukaan lukien: sydän- ja verisuonitautipotilaat (Rigotti et al., 2010), keuhkoahtaumatautipotilaat (Tashkin et al., 2010), tupakoitsijat, joilla on samanaikainen alkoholin käyttö (Hays et al. , 2010) ja kokaiiniriippuvuus (Poling et al., 2010) sekä tupakoitsijat, joilla on samanaikaisia ​​mieliala- tai psykoottisia häiriöitä (McClure et al., 2010; Smith ym., 2009; Philip ym., 2009). Sen on osoitettu olevan turvallinen, kun sitä käytetään yli 52 viikon ajan (Williams et al., 2007). Vaikka varenikliinin käytön jälkeisistä haitallisista psykiatrisista tapahtumista on raportoitu, FDA on antanut varenikliinille laatikollisen varoituksen, yhdistetyt tiedot kontrolloiduista tehokkuustutkimuksista (Cahill et al., 2009; Tonstad et al., 2010), tehokkuuskokeista (McClure) et al., 2010) ja suuret kohorttitutkimukset (Gunnell et al., 2009; Kasliwal et al., 2009) osoittavat, että varenikliini on turvallinen nikotiiniriippuvuuden hoidossa jopa tupakoitsijoilla, joilla on psykiatrista samanaikaista sairautta, mukaan lukien masennus (Stapleton et al. , 2008; McClure et ai., 2010; Steinberg et ai., 2010).

Perustelumme pidennetyn hoidon valitsemiselle ovat seuraavat. Ensinnäkin olemme osoittaneet lumekontrolloidussa satunnaistetussa tutkimuksessa yleisen väestön tupakoitsijoilla, että 24 viikon transdermaalinen nikotiini, verrattuna normaaliin 8 viikkoon, lisää kuuden kuukauden lopettamista OR:lla 1,81 (32 % vs. 20 %; Schnoll et ai., 2010b). Toiseksi ja mikä tärkeintä, nikotiinilaastarin hoidon pidentäminen 24 viikkoon auttaa merkittävästi tupakoitsijoita, joilla on korkea nikotiiniriippuvuus ja erityisesti kognitiivinen heikentyminen, voittamaan riskinsä uusiutumaan (katso alla). Vaikka pidennetty hoito transdermaalisella nikotiinilla ei kompensoinut masennuksen oireiden vaikutusta uusiutumisasteeseen, tupakoinnin lopettamisaste masentuneiden tupakoitsijoiden keskuudessa pitkittyneen hoidon aikana oli lähes 2 kertaa korkeampi kuin masentuneilla tupakoitsijoilla tavanomaisessa hoidossa (katso alla). Kolmanneksi osoitimme lumekontrolloidussa satunnaistetussa kliinisessä tutkimuksessamme yleisen väestön tupakoitsijoilla (Schnoll et al., 2010b), että transdermaalisen nikotiinihoidon pidentäminen 24 viikkoon (vs. 8 viikkoa) vähensi merkittävästi todennäköisyyttä, että tupakoitsijat lopettaisivat tupakoinnin, ja mikä tärkeintä, lisäsi todennäköisyyttä, että tupakoitsijat toipuisivat raittiudesta lopettamisen jälkeen. Pitkäkestoinen hoito tarjosi tupakoinnin lopettaneille mahdollisuuden aloittaa uudelleen lopettamisyrityksensä ja lopulta päästä raittiuteen. Näin ollen pitkäkestoinen varenikliini voi olla erityisen tehokas poistamaan esteitä, jotka ovat ilmeisiä syöpäpotilaiden keskuudessa.