Kibővített vareniklin-kezelés dohányzásra rákos betegek körében

HÁTTÉR

A dohányzás prevalenciája a rákos betegek körében

A 40 éves vagy annál fiatalabb rákos egyének dohányzási aránya lényegesen magasabb (38-40%), mint az általános népesség hasonló korcsoportjában (~26%; Bellizzi et al., 2005; Coups & Coups & Ostroff, 2005). A hagyományos, dohányzással összefüggő rákos megbetegedésekben szenvedő betegekkel végzett vizsgálatok rendkívül magas dohányzási arányt mutatnak; a fej-nyaki (Duffy és mtsai, 2008) és a tüdőrákos (Cooley és mtsai, 2009) betegek több mint 50%-a számol be arról, hogy jelenleg dohányzik. A dohányzás magas aránya azonban nem csak az ilyen hagyományos, dohányzással összefüggő betegségek helyére jellemző. A jelenlegi dohányzás jelentős arányáról számoltak be a here (19%; Shinn és mtsai, 2007), a prosztata (16-17%; Gong és mtsai, 2008; Pantarotto et al., 2007), a méhnyak (21%; Beesley) körében. et al., 2008), mell (19%; Li és mtsai, 2009), hólyag (18%; Blanchard et al., 2008), nyelőcső (39%; Sundelof et al., 2008), vastagbél (22% Vincenzi és mtsai, 2009) és limfómás (19%; Geyer és mtsai, 2010) rákos betegek. Összességében a diagnózis felállítása előtt dohányzó rákos betegek körülbelül egyharmada-fele továbbra is dohányzik a diagnózis felállítása után (Gritz et al., 2006).

A dohányzás káros egészségügyi következményei a rákos betegek körében

A rákos betegek folyamatos dohányzása csökkent életminőséggel, csökkent túlélési valószínűséggel és időtartammal, valamint a betegség kiújulásának és a második primer daganat kialakulásának fokozott kockázatával jár (Gritz et al., 2006; 2007). A rákos betegek további dohányzása nagyobb kezelési mellékhatásokkal vagy csökkent életminőséggel jár a fej és a nyak (Duffy és mtsai, 2007; Zevallos és mtsai, 2009), a tüdő (Daniel és mtsai, 2009), a prosztata (Ku et al. ., 2009), valamint a daganatos betegek heterogén csoportja (Schnoll et al., 2010a). A tüdőrákos betegekkel végzett tanulmányok közelmúltbeli metaanalízise azt találta, hogy a dohányzás folytatása a halálozás, a kiújulás és a második elsődleges daganat kialakulásának fokozott kockázatával jár (Parsons et al., 2010). Hasonlóképpen, a fej-nyaki daganatos betegekkel végzett vizsgálatok arról számoltak be, hogy azoknak a betegeknek a túlélési aránya, akik továbbra is dohányoznak a diagnózis felállítását követően, alacsonyabb a kiújulás és a második primer daganat kialakulásának kockázata (Browman et al., 2002; Hilgert et al., 2009; Fortin és mtsai, 2009; Leon és mtsai, 2009). A dohányzás folytatása a túlélés csökkenésével is összefüggésbe hozható a mell (Aksoy és mtsai, 2007), a limfóma (Geyer és mtsai, 2010), a nyelőcső (Sundelof és mtsai, 2008), a prosztata (Gong és mtsai, 2008), méhnyak- (Coker és mtsai, 2009) és húgyhólyagrákos (Aveyard és mtsai, 2002) betegek, és fokozott a kiújulás kockázata vagy a második primer daganat a hólyag (Fleshner és mtsai, 1999), az emlő (Li et al. ., 2009), limfómás (Moser és mtsai, 2006) és kolorektális (Jacobson és mtsai, 1994) rákos betegek. A folyamatos dohányzás ronthatja a prognózist azáltal, hogy csökkenti a kemoterápia (Duarte és mtsai, 2008; van der Bol és mtsai, 2007; Vincenzi és mtsai, 2009; Hotta és mtsai, 2008) és a sugárterápia (Browman et al., 1993).

Nikotinfüggőség kezelése rákos betegek számára

Nagyon kevés dohányzás abbahagyására irányuló kísérletet végeztek ezzel a populációval (Gritz és mtsai, 2006; 2007), és ezek közül sok korábbi kísérletben kis mintákat használtak, és a dohányzás absztinencia kimenetelére vonatkozó önbevallásra támaszkodtak (de Moor et al., 2008). . Közel két évtizedes kutatás után ezen a területen egyetlen, a dohányzás abbahagyását célzó randomizált klinikai vizsgálat sem hozott jelentős kezelési hatást (kivéve Emmons et al., 2009, amely a gyermekkori rák felnőtt túlélőit vizsgálta; de Moor et al., 2008). Nővér által vezetett (Griebel és mtsai, 1998; Stanislaw és Wewers, 1994; Wewers és mtsai, 1994), orvosok által vezetett (Browning és mtsai, 2000; Gritz és mtsai, 1993; Schnoll és mtsai, 2003b) és a viselkedési (Schnoll és mtsai, 2005; Wakefield és mtsai, 2004) dohányzásról való leszokással kapcsolatos kísérletek nem mutattak rákos betegek kezelési hatását. A bupropionnal végzett közelmúltbeli klinikai vizsgálatunk (Schnoll et al., 2010a) nem talált fő hatást a gyógyszerre, de a bupropion növelte az absztinencia arányát, csökkentette az elvonási tüneteket, és jobban javította az életminőséget a depresszióban szenvedő betegeknél, mint a depresszióban nem szenvedőknél. Végül egy nagyon friss vareniklin-vizsgálat a kezelés végén 34%-os leszokási arányról számolt be, szemben az összehasonlító csoport 14%-os arányával (OR = 3,14), valamint egy olyan mellékhatásprofilról, amely az általános populációt tükrözte (Park et al., 2011). ). Noha ezek az adatok biztatóak, csakúgy, mint a megvalósíthatósági adatok, a tanulmány alulteljesített (n = 49), és nem randomizált elrendezést használt. Így jelenleg nincs empirikus alapú kezelési modell a nikotinfüggőség onkológiai összefüggésben történő kezelésére. Ennek megfelelően az NCI közelmúltbeli találkozója az NCI rákközpontjainak képviselőivel arra a következtetésre jutott, hogy a rákos betegeknél alkalmazott újszerű dohányzás abbahagyására irányuló beavatkozások értékelése kritikus prioritás (Morgan et al., 2010).

Új kezelés dohányzó rákos betegek számára: meghosszabbított időtartamú vareniklin Így a rákos betegek nikotinfüggősége kezelése nagyobb hatékonyságot mutathat, ha megfelelően kezeli a páciens viszonylag magas nikotinfüggőségét, a pszichés distressz és a kognitív károsodás kockázatát, valamint a késleltetett visszaesési folyamatot. Feltételezzük, hogy a meghosszabbított időtartamú vareniklin (24 hét) megszünteti a leszokás ezen akadályait, és jelentősen növeli a leszokási arányt a szokásos vareniklin-kezeléshez (12 hét) képest.

A vareniklin kiválasztásának indoklása a következő. Először is, a nikotinfüggőség magas aránya a rákos betegek körében rámutat arra, hogy a gyógyszeres kezelést a kezelés részeként be kell vonni. A vareniklin jelenleg a leghatékonyabb, az FDA által jóváhagyott gyógyszer a nikotinfüggőség kezelésére, és a leszokási arány jelentősen meghaladja a bupropion (Gonzales és mtsai, 2006; Jorenby és mtsai, 2006) és a nikotintapasz (Aubin és mtsai, 2008); Biazzo és mtsai, 2010; Stapleton és mtsai, 2008). Másodszor, a vareniklin enyhíti a dohányzás abbahagyásával összefüggő káros pszichológiai hatásokat és kognitív károsodást (Patterson és mtsai, 2009; Smith és mtsai, 2009; Philip és mtsai, 2009; Rollema és mtsai, 2009; Sofuoglu és mtsai, 2009). . A vareniklin antidepresszáns-szerű (Rollema és mtsai, 2009) és kognitív képességeket fokozó (Loughead et al., 2010) hatása összhangban van azzal, amit a vareniklin működéséről tudunk. A nikotin acetilkolin receptor (nAChRs) részleges agonistájaként a vareniklin a nAChR-ekhez kötődik, és blokkolja a (dohányzásból származó) nikotin bejutását a receptorba, és serkenti a dopamin mérsékelt felszabadulását. Ez csökkenti a dohányzás jutalmazó hatásait és csökkenti az elvonási tüneteket (Rollema et al., 2009). A preklinikai vizsgálatok azt is mutatják, hogy az α4β2 nAChRs altípusok kritikusak a megismerés szempontjából (Levin és mtsai, 2006), és ezeknek a receptoroknak a vareniklinnel történő stimulálása javítja a kognitív funkciót (Loughead és mtsai, 2010). Hasonlóképpen, állatkísérletek azt mutatják, hogy a nikotin részleges agonisták, például a vareniklin által termelt nAChRs receptorok egyidejű aktiválása és deszenzitizálása antidepresszáns-szerű hatásokat eredményezhet (Mineur & Picciotto, 2010), ami a vareniklin mint súlyos depresszió kezelésére szolgáló jelenlegi értékelések alapja. Harmadszor, a vareniklin hatékony és biztonságos a nikotinfüggőség kezelésében különböző klinikai populációk körében, ideértve a szív- és érrendszeri betegségekben szenvedő betegeket (Rigotti és mtsai, 2010), a COPD-s betegeket (Tashkin és mtsai, 2010), a komorbid alkohollal dohányzókat (Hays et al. , 2010) és kokainfüggőség (Poling és mtsai, 2010), valamint a komorbid affektív vagy pszichotikus zavarokkal küzdő dohányosok (McClure et al., 2010; Smith és mtsai, 2009; Philip és mtsai, 2009). 52 héten át szedve biztonságosnak bizonyult (Williams et al., 2007). Bár a vareniklin használatát követően nemkívánatos pszichiátriai eseményekről számoltak be, ezért az FDA bekeretezett figyelmeztetést írt elő a vareniklinre vonatkozóan, a kontrollált hatékonysági vizsgálatok (Cahill és mtsai, 2009; Tonstad és mtsai, 2010), a hatékonysági vizsgálatok (McClure) összesített adatai et al., 2010), valamint nagy kohorsz vizsgálatok (Gunnell és mtsai, 2009; Kasliwal et al., 2009) azt mutatják, hogy a vareniklin biztonságos a nikotinfüggőség kezelésében, még a pszichiátriai komorbiditásban szenvedő dohányosok körében is, beleértve a depressziót is (Stapleton et al. , 2008; McClure és mtsai, 2010; Steinberg és mtsai, 2010).

A meghosszabbított kezelés kiválasztásának indoklása a következő. Először is, egy placebo-kontrollos randomizált vizsgálatban, általános populációban dohányzókkal kimutattuk, hogy a 24 hetes transzdermális nikotin a szokásos 8 héttel szemben 1,81-es OR-értékkel növeli a 6 hónapos leszokási arányt (32% vs. 20%; Schnoll et al., 2010b). Másodszor, ami nagyon fontos, a nikotin tapasz kezelésének 24 hétre való meghosszabbítása jelentősen segíti a nagymértékű nikotinfüggőséggel és kognitív károsodással küzdő dohányosokat, különösen a visszaesés kockázatának leküzdésében (lásd alább). Míg a transzdermális nikotinnal végzett meghosszabbított terápia nem ellensúlyozta a depressziós tünetek hatását a visszaesések arányára, a depressziós dohányosok leszokási aránya a hosszan tartó kezelés során majdnem kétszerese volt, mint a depressziós dohányosok esetében a standard kezelés során (lásd alább). Harmadszor, az általános populációban dohányzókkal végzett placebo-kontrollos randomizált klinikai vizsgálatunkban (Schnoll és mtsai, 2010b) kimutattuk, hogy a transzdermális nikotinnal végzett kezelést 24 hétre hosszabbítottuk (vs. 8 hetes) jelentősen csökkentette annak valószínűségét, hogy a dohányosok abbahagyják, és ami fontos, megnőtt annak a valószínűsége, hogy a dohányzás abbahagyását követően absztinenciára térnek vissza. A meghosszabbított kezelés lehetőséget kínált azoknak a dohányosoknak, akik lejártak, hogy újrakezdjék a leszokási kísérletet, és végül elérjék az absztinenciát. Így a meghosszabbított időtartamú vareniklin különösen hatékony lehet a leszokás akadályainak leküzdésében, amelyek nyilvánvalóak a rákos betegek körében.