Uitgebreide Varenicline-behandeling voor roken bij kankerpatiënten

ACHTERGROND

Prevalentie van roken bij kankerpatiënten

Het percentage roken onder personen met kanker van 40 jaar of jonger is aanzienlijk hoger (38-40%) dan het percentage roken in de vergelijkbare leeftijdsgroep in de algemene bevolking (~26%; Bellizzi et al., 2005; Coups & Ostroff, 2005). Studies met patiënten met traditionele aan tabak gerelateerde kankers laten extreem hoge percentages roken zien; meer dan 50% van de patiënten met hoofd-halskanker (Duffy et al., 2008) en longkanker (Cooley et al., 2009) rapporteert actueel roken. Hoge percentages roken zijn echter niet uniek voor dergelijke traditionele tabaksgerelateerde ziektesites. Aanzienlijke percentages van huidig ​​roken zijn gemeld bij testiculaire (19%; Shinn et al., 2007), prostaat (16-17%; Gong et al., 2008; Pantarotto et al., 2007), cervicale (21%; Beesley et al., 2008), borst (19%; Li et al., 2009), blaas (18%; Blanchard et al., 2008), slokdarm (39%; Sundelof et al., 2008), colorectaal (22% ; Vincenzi et al., 2009) en lymfoom (19%; Geyer et al., 2010) kankerpatiënten. Over het algemeen blijft ongeveer een derde tot de helft van de kankerpatiënten die vóór hun diagnose rookten, roken na de diagnose (Gritz et al., 2006).

Nadelige gevolgen voor de gezondheid van roken bij mensen met kanker

Doorgaan met roken door kankerpatiënten is in verband gebracht met een verminderde kwaliteit van leven, een verminderde overlevingskans en -duur, en een verhoogd risico op terugkeer van de ziekte en een tweede primaire tumor (Gritz et al., 2006; 2007). Doorgaan met roken door kankerpatiënten wordt in verband gebracht met grotere bijwerkingen van de behandeling of een verminderde kwaliteit van leven in het hoofd en de nek (Duffy et al., 2007; Zevallos et al., 2009), long (Daniel et al., 2009), prostaat (Ku et al., 2009). ., 2009), en een heterogene groep (Schnoll et al., 2010a) kankerpatiënten. Uit een recente meta-analyse van onderzoeken met longkankerpatiënten bleek dat doorgaan met roken gepaard ging met een verhoogd risico op overlijden, recidief en een tweede primaire tumor (Parsons et al., 2010). Evenzo hebben studies met hoofd-halskankerpatiënten gemeld dat patiënten die blijven roken na hun diagnose een lagere overlevingskans hebben en een verhoogd risico op een recidief en een tweede primaire tumor (Browman et al., 2002; Hilgert et al., 2009; Fortin et al., 2009; Leon et al., 2009). Doorgaan met roken is ook in verband gebracht met verminderde overleving van borst (Aksoy et al., 2007), lymfoom (Geyer et al., 2010), slokdarm (Sundelof et al., 2008), prostaat (Gong et al., 2008), baarmoederhals- (Coker et al., 2009) en blaas- (Aveyard et al., 2002) kankerpatiënten en met een verhoogd risico op recidief of een tweede primaire tumor in de blaas (Fleshner et al., 1999), borst- (Li et al. ., 2009), lymfoom (Moser et al., 2006) en colorectale (Jacobson et al., 1994) kankerpatiënten. Doorgaan met roken kan de prognose verslechteren door de effectiviteit van chemotherapie (Duarte et al., 2008; van der Bol et al., 2007; Vincenzi et al., 2009; Hotta et al., 2008) en radiotherapie (Browman et al., 1993).

Behandelingen voor nicotineafhankelijkheid voor mensen met kanker

Er zijn zeer weinig onderzoeken naar stoppen met roken uitgevoerd met deze populatie (Gritz et al., 2006; 2007) en veel van deze eerdere onderzoeken hebben kleine steekproeven gebruikt en vertrouwden op zelfrapportage voor de resultaten van onthouding van roken (de Moor et al., 2008) . Na bijna twintig jaar onderzoek op dit gebied heeft geen enkele gerandomiseerde klinische studie over stoppen met roken significante behandelingseffecten opgeleverd (exclusief Emmons et al., 2009, die volwassen overlevenden van kinderkanker bestudeerden; de Moor et al., 2008). Onder leiding van verpleegkundigen (Griebel et al., 1998; Stanislaw & Wewers, 1994; Wewers et al., 1994), onder leiding van artsen (Browning et al., 2000; Gritz et al., 1993; Schnoll et al., 2003b) en gedragsonderzoeken (Schnoll et al., 2005; Wakefield et al., 2004) hebben geen behandelingseffecten opgeleverd voor kankerpatiënten. Onze recente klinische studie met bupropion (Schnoll et al., 2010a) vond geen hoofdeffect voor de medicatie, maar bupropion verhoogde de onthoudingspercentages, verminderde ontwenningsverschijnselen en verbeterde kwaliteit van leven meer voor patiënten met depressie dan voor patiënten zonder depressie. Ten slotte rapporteerde een zeer recent varenicline-onderzoek stoppercentages aan het einde van de behandeling van 34%, versus 14% voor de vergelijkingsgroep (OR = 3,14), en een bijwerkingenprofiel dat de algemene bevolking weerspiegelde (Park et al., 2011 ). Hoewel deze gegevens bemoedigend zijn, net als de gerapporteerde haalbaarheidsgegevens, had het onderzoek te weinig power (n = 49) en maakte het geen gebruik van een gerandomiseerde opzet. Er is momenteel dus geen empirisch gebaseerd behandelingsmodel voor het aanpakken van nicotineafhankelijkheid in de oncologische context. Als zodanig concludeerde een recente NCI-bijeenkomst, met vertegenwoordigers van NCI-kankercentra, dat de evaluatie van nieuwe interventies om te stoppen met roken voor kankerpatiënten een kritieke prioriteit is (Morgan et al., 2010).

Een nieuwe behandeling voor kankerpatiënten die roken: verlengde duur Varenicline Aldus kunnen nicotineverslavingsbehandelingen voor kankerpatiënten effectiever zijn als ze de relatief hoge mate van nicotineafhankelijkheid van de patiënt, het risico op psychische problemen en cognitieve stoornissen en het vertraagde terugvalproces adequaat aanpakken. Onze hypothese is dat varenicline met een verlengde duur (24 weken) deze barrières voor stoppen zal aanpakken en het aantal stopzettingen aanzienlijk zal verhogen, vergeleken met de standaardbehandeling met varenicline (12 weken).

Onze grondgedachte voor het selecteren van varenicline is als volgt. Ten eerste onderstreept de hoge mate van nicotineafhankelijkheid bij kankerpatiënten de noodzaak om farmacotherapie als onderdeel van de behandeling op te nemen. Varenicline is momenteel het meest effectieve door de FDA goedgekeurde medicijn voor nicotineafhankelijkheid, met stoppercentages die aanzienlijk hoger zijn dan die geproduceerd door bupropion (Gonzales et al., 2006; Jorenby et al., 2006) en nicotinepleister (Aubin et al., 2008; Biazzo et al., 2010; Stapleton et al., 2008). Ten tweede vermindert varenicline nadelige psychologische effecten en cognitieve stoornissen geassocieerd met stoppen met roken (Patterson et al., 2009; Smith et al., 2009; Philip et al., 2009; Rollema et al., 2009; Sofuoglu et al., 2009). . De antidepressiva-achtige (Rollema et al., 2009) en cognitieve versterkende (Lughead et al., 2010) effecten van varenicline komen overeen met wat we weten over hoe varenicline werkt. Als gedeeltelijke agonist van de nicotine-acetylcholinereceptor (nAChR's), bindt varenicline zich aan nAChR's en blokkeert het het binnendringen van nicotine (door roken) in de receptor en stimuleert het een matige afgifte van dopamine. Dit vermindert de belonende effecten van roken en vermindert ontwenningsverschijnselen (Rollema et al., 2009). Preklinische studies geven ook aan dat α4β2 nAChRs-subtypen van cruciaal belang zijn voor cognitie (Levin et al., 2006) en stimulatie van deze receptoren door varenicline levert een verbeterde cognitieve functie op (Loughead et al., 2010). Evenzo geven dierstudies aan dat de gelijktijdige activering en desensibilisatie van nAChRs-receptoren geproduceerd door nicotine-partiële agonisten zoals varenicline antidepressivumachtige effecten kan hebben (Mineur & Picciotto, 2010), wat ten grondslag ligt aan de huidige evaluaties van varenicline als behandeling voor ernstige depressie. Ten derde is varenicline werkzaam en veilig voor de behandeling van nicotineafhankelijkheid bij verschillende klinische populaties, waaronder: patiënten met hart- en vaatziekten (Rigotti et al., 2010), COPD-patiënten (Tashkin et al., 2010), rokers met comorbide alcohol (Hays et al. , 2010) en cocaïne (Poling et al., 2010) afhankelijkheid, en rokers met comorbide affectieve of psychotische stoornissen (McClure et al., 2010; Smith et al., 2009; Philip et al., 2009). Het is aangetoond dat het veilig is wanneer het gedurende 52 weken wordt ingenomen (Williams et al., 2007). Hoewel er meldingen zijn geweest van nadelige psychiatrische voorvallen na het gebruik van varenicline, wat de FDA ertoe heeft gebracht een waarschuwing in een kader voor varenicline verplicht te stellen, zijn gepoolde gegevens van gecontroleerde werkzaamheidsonderzoeken (Cahill et al., 2009; Tonstad et al., 2010), effectiviteitsonderzoeken (McClure et al., 2010), en grote cohortstudies (Gunnell et al., 2009; Kasliwal et al., 2009) tonen aan dat varenicline veilig is voor de behandeling van nicotineafhankelijkheid, zelfs bij rokers met psychiatrische comorbiditeit, waaronder depressie (Stapleton et al. , 2008; McClure et al., 2010; Steinberg et al., 2010).

Onze grondgedachte voor het kiezen van een langdurige behandeling is als volgt. Ten eerste hebben we in een placebogecontroleerde, gerandomiseerde studie met rokers in de algemene bevolking aangetoond dat 24 weken transdermale nicotine, versus de standaard 8 weken, de stoppercentages na 6 maanden verhoogt met een OR van 1,81 (32% vs. 20%; Schnoll et al., 2010b). Ten tweede, en belangrijker, helpt het verlengen van de behandeling met de nicotinepleister tot 24 weken rokers met een hoge mate van nicotineafhankelijkheid en met name cognitieve stoornissen aanzienlijk om hun risico op terugval te overwinnen (zie hieronder). Hoewel verlengde therapie met transdermale nicotine het effect van depressiesymptomen op terugvalpercentages niet compenseerde, was het stoppercentage bij depressieve rokers bij langdurige behandeling bijna twee keer hoger dan bij depressieve rokers bij standaardbehandeling (zie hieronder). Ten derde hebben we in onze placebogecontroleerde gerandomiseerde klinische studie met rokers in de algemene bevolking (Schnoll et al., 2010b) aangetoond dat het verlengen van de behandeling met transdermale nicotine tot 24 weken (vs. 8 weken) verminderde significant de kans dat rokers een terugval zouden ervaren en, belangrijker nog, verhoogde de kans dat rokers na een terugval zouden herstellen tot onthouding. Langdurige behandeling bood rokers die uitvielen de mogelijkheid om hun stoppoging opnieuw te starten en uiteindelijk onthouding te bereiken. Varenicline met verlengde duur kan dus bijzonder effectief zijn bij het aanpakken van de barrières voor stoppen die duidelijk zijn bij kankerpatiënten.