Продленное лечение курения варениклином у онкологических больных

ФОН

Распространенность курения среди онкологических больных

Уровень курения среди людей с раком в возрасте 40 лет и младше значительно выше (38-40%), чем уровень курения в сопоставимой возрастной группе в общей популяции (~26%; Bellizzi et al., 2005; Coups & Островф, 2005). Исследования пациентов с традиционными видами рака, связанными с табаком, показывают чрезвычайно высокие показатели курения; более 50% больных раком головы и шеи (Duffy et al., 2008) и легких (Cooley et al., 2009) сообщают о курении. Однако высокий уровень курения характерен не только для таких традиционных мест распространения болезней, связанных с табаком. Значительные показатели текущего курения были зарегистрированы среди яичек (19%; Shinn et al., 2007), предстательной железы (16-17%; Gong et al., 2008; Pantarotto et al., 2007), шейки матки (21%; Beesley). et al., 2008), молочная железа (19%; Li et al., 2009), мочевой пузырь (18%; Blanchard et al., 2008), пищевод (39%; Sundelof et al., 2008), колоректальный (22% ; Vincenzi et al., 2009) и лимфомой (19%; Geyer et al., 2010) онкологических больных. В целом от одной трети до половины больных раком, которые курили до постановки диагноза, продолжают курить и после постановки диагноза (Gritz et al., 2006).

Неблагоприятные последствия курения для здоровья людей, больных раком

Продолжение курения онкологическими больными связано со снижением качества жизни, уменьшением вероятности и продолжительности выживания, а также повышенным риском рецидива заболевания и второй первичной опухоли (Gritz et al., 2006; 2007). Продолжение курения онкологическими больными связано с более сильными побочными эффектами лечения или снижением качества жизни в области головы и шеи (Duffy et al., 2007; Zevallos et al., 2009), легких (Daniel et al., 2009), простаты (Ku et al. ., 2009) и гетерогенной группы (Schnoll et al., 2010a) больных раком. Недавний метаанализ исследований пациентов с раком легких показал, что продолжение курения было связано с повышенным риском смерти, рецидива и второй первичной опухоли (Parsons et al., 2010). Аналогичным образом, исследования пациентов с раком головы и шеи показали, что пациенты, которые продолжают курить после постановки диагноза, имеют более низкую выживаемость и повышенный риск рецидива и второй первичной опухоли (Browman et al., 2002; Hilgert et al., 2009; Фортин и др., 2009; Леон и др., 2009). Продолжение курения также было связано со снижением выживаемости при заболеваниях молочной железы (Aksoy et al., 2007), лимфомы (Geyer et al., 2010), пищевода (Sundelof et al., 2008), предстательной железы (Gong et al., 2008), шейки матки (Coker et al., 2009) и мочевого пузыря (Aveyard et al., 2002) больных раком и с повышенным риском рецидива или второй первичной опухоли среди мочевого пузыря (Fleshner et al., 1999), молочной железы (Li et al. ., 2009), лимфомы (Moser et al., 2006) и колоректального рака (Jacobson et al., 1994). Продолжение курения может ухудшить прогноз за счет снижения эффективности химиотерапии (Duarte et al., 2008; van der Bol et al., 2007; Vincenzi et al., 2009; Hotta et al., 2008) и лучевой терапии (Browman et al., 1993).

Лечение никотиновой зависимости для больных раком

С этой популяцией было проведено очень мало испытаний по прекращению курения (Gritz et al., 2006; 2007), и многие из этих прошлых испытаний использовали небольшие выборки и основывались на самоотчетах о результатах воздержания от курения (de Moor et al., 2008). . После почти двух десятилетий исследований в этой области ни одно рандомизированное клиническое исследование по прекращению курения не дало значительных результатов лечения (за исключением Emmons et al., 2009, в котором изучались взрослые, перенесшие рак в детстве; de Moor et al., 2008). Под руководством медсестры (Griebel et al., 1998; Stanislaw & Wewers, 1994; Wewers et al., 1994), под руководством врача (Browning et al., 2000; Gritz et al., 1993; Schnoll et al., 2003b) и поведенческие (Schnoll et al., 2005; Wakefield et al., 2004) исследования по прекращению курения не дали результатов лечения онкологических больных. Наше недавнее клиническое исследование бупропиона (Schnoll et al., 2010a) не выявило основного эффекта препарата, но бупропион повышал уровень воздержания, уменьшал симптомы отмены и улучшал качество жизни в большей степени у пациентов с депрессией по сравнению с пациентами без депрессии. Наконец, в совсем недавнем исследовании варениклина сообщалось о частоте прекращения лечения в конце лечения на уровне 34% по сравнению с 14% в группе сравнения (ОШ = 3,14) и о профиле побочных эффектов, который отражал общую популяцию (Park et al., 2011). ). Несмотря на то, что эти данные обнадеживают, как и сообщаемые данные о выполнимости, исследование было недостаточным (n = 49) и не использовало рандомизированный дизайн. Таким образом, в настоящее время не существует эмпирически обоснованной модели лечения никотиновой зависимости в онкологическом контексте. Таким образом, недавняя встреча NCI с представителями онкологических центров NCI пришла к выводу, что оценка новых вмешательств по прекращению курения для больных раком является критическим приоритетом (Morgan et al., 2010).

Новое лечение для больных раком, которые курят: варениклин увеличенной продолжительности Таким образом, лечение никотиновой зависимости для больных раком может показать большую эффективность, если они адекватно воздействуют на относительно высокий уровень никотиновой зависимости пациента, риск психологического стресса и когнитивных нарушений, а также отсроченный процесс рецидива. Мы предполагаем, что увеличенная продолжительность приема варениклина (24 недели) устранит эти препятствия к прекращению курения и значительно повысит показатели отказа от курения по сравнению со стандартным лечением варениклином (12 недель).

Наше обоснование выбора варениклина заключается в следующем. Во-первых, высокий уровень никотиновой зависимости среди онкологических больных подчеркивает необходимость включения фармакотерапии в лечение. Варениклин в настоящее время является наиболее эффективным одобренным Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) лекарством от никотиновой зависимости, благодаря которому показатели отказа от курения значительно превышают показатели, вызываемые бупропионом (Gonzales et al., 2006; Jorenby et al., 2006) и никотиновым пластырем (Aubin et al., 2008; Biazzo et al., 2010; Stapleton et al., 2008). Во-вторых, варениклин смягчает неблагоприятные психологические последствия и когнитивные нарушения, связанные с отказом от курения (Patterson et al., 2009; Smith et al., 2009; Philip et al., 2009; Rollema et al., 2009; Sofuoglu et al., 2009). . Подобное антидепрессанту (Rollema et al., 2009) и усиливающее когнитивные функции (Loughead et al., 2010) действие варениклина согласуется с тем, что мы знаем о том, как действует варениклин. Являясь частичным агонистом никотиновых ацетилхолиновых рецепторов (nAChR), варениклин связывается с nAChR и блокирует поступление никотина (от курения) в рецептор и стимулирует умеренное высвобождение дофамина. Это снижает положительный эффект от курения и уменьшает симптомы абстиненции (Rollema et al., 2009). Доклинические исследования также показывают, что подтипы nAChR α4β2 имеют решающее значение для когнитивных функций (Levin et al., 2006), а стимуляция этих рецепторов варениклином приводит к улучшению когнитивной функции (Loughead et al., 2010). Аналогичным образом, исследования на животных показывают, что одновременная активация и десенсибилизация рецепторов nAChR, продуцируемых никотиновыми частичными агонистами, такими как варениклин, может вызывать эффекты, подобные антидепрессантам (Mineur & Picciotto, 2010), что лежит в основе текущих оценок варениклина как средства для лечения большой депрессии. В-третьих, варениклин эффективен и безопасен для лечения никотиновой зависимости у различных клинических групп, включая пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (Rigotti et al., 2010), пациентов с ХОБЛ (Tashkin et al., 2010), курильщиков с сопутствующим алкоголем (Hays et al. , 2010) и кокаиновой (Poling et al., 2010) зависимости, а также у курильщиков с сопутствующими аффективными или психотическими расстройствами (McClure et al., 2010; Smith et al., 2009; Philip et al., 2009). Было показано, что он безопасен при приеме в течение 52 недель (Williams et al., 2007). Несмотря на то, что были сообщения о неблагоприятных психических событиях после применения варениклина, что привело к тому, что Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) приняло предписание о заключении в рамку предупреждения для варениклина, были объединены данные контролируемых испытаний эффективности (Cahill et al., 2009; Tonstad et al., 2010), испытаний эффективности (McClure et al., 2010), а также крупные когортные исследования (Gunnell et al., 2009; Kasliwal et al., 2009) демонстрируют, что варениклин безопасен для лечения никотиновой зависимости даже у курильщиков с сопутствующими психическими заболеваниями, включая депрессию (Stapleton et al. , 2008; McClure et al., 2010; Steinberg et al., 2010).

Наше обоснование выбора продленной продолжительности лечения заключается в следующем. Во-первых, в плацебо-контролируемом рандомизированном исследовании с участием курильщиков из общей популяции мы показали, что 24-недельный курс трансдермального никотина по сравнению со стандартными 8-недельными курсами увеличивает частоту отказов от курения в течение 6 месяцев на ОШ 1,81 (32% против 20%; Schnoll et al., 2010b). Во-вторых, что важно, продление лечения никотиновым пластырем до 24 недель значительно помогает курильщикам с высоким уровнем никотиновой зависимости и когнитивными нарушениями, в частности, преодолеть их склонность к рецидивам (см. ниже). В то время как расширенная терапия трансдермальным никотином не компенсировала влияние симптомов депрессии на частоту рецидивов, показатель отказа от курения среди курильщиков с депрессией при расширенном лечении был почти в 2 раза выше, чем у курильщиков с депрессией при стандартном лечении (см. ниже). В-третьих, в нашем плацебо-контролируемом рандомизированном клиническом исследовании с участием курильщиков в целом (Schnoll et al., 2010b) мы показали, что продление лечения трансдермальным никотином до 24 недель (по сравнению с 8 недель) значительно снизили вероятность того, что у курильщиков возникнет срыв, и, что важно, повысили вероятность того, что курильщики восстановятся до воздержания после срыва. Продленное лечение предлагало курильщикам, которые упустили возможность снова начать попытки бросить курить и в конечном итоге добиться воздержания. Таким образом, пролонгированный прием варениклина может быть особенно эффективным при устранении препятствий к прекращению курения, которые очевидны у онкологических больных.