Tratamiento prolongado con vareniclina para el tabaquismo en pacientes con cáncer

FONDO

Prevalencia del tabaquismo entre pacientes con cáncer

La tasa de tabaquismo entre las personas con cáncer que tienen 40 años o menos es sustancialmente más alta (38-40 %) que las tasas de tabaquismo en el grupo de edad comparable en la población general (~26 %; Bellizzi et al., 2005; Coups & Ostroff, 2005). Los estudios con pacientes que tienen cánceres tradicionales relacionados con el tabaco muestran tasas extremadamente altas de tabaquismo; más del 50% de los pacientes con cáncer de cabeza y cuello (Duffy et al., 2008) y pulmón (Cooley et al., 2009) informan que fuman actualmente. Sin embargo, las altas tasas de tabaquismo no son exclusivas de tales sitios tradicionales de enfermedades relacionadas con el tabaco. Se han informado tasas significativas de tabaquismo actual entre testicular (19%; Shinn et al., 2007), próstata (16-17%; Gong et al., 2008; Pantarotto et al., 2007), cervical (21%; Beesley et al., 2008), mama (19%; Li et al., 2009), vejiga (18%; Blanchard et al., 2008), esofágica (39%; Sundelof et al., 2008), colorrectal (22% ; Vincenzi et al., 2009) y linfoma (19%; Geyer et al., 2010) pacientes con cáncer. En general, alrededor de un tercio a la mitad de los pacientes con cáncer que eran fumadores antes de su diagnóstico continúan fumando después del diagnóstico (Gritz et al., 2006).

Consecuencias adversas para la salud del tabaquismo entre las personas con cáncer

El hecho de que los pacientes con cáncer continúen fumando se ha asociado con una calidad de vida disminuida, una probabilidad y duración de supervivencia reducidas y un mayor riesgo de recurrencia de la enfermedad y un segundo tumor primario (Gritz et al., 2006; 2007). El hecho de que los pacientes con cáncer continúen fumando se asocia con mayores efectos secundarios del tratamiento o una menor calidad de vida en cabeza y cuello (Duffy et al., 2007; Zevallos et al., 2009), pulmón (Daniel et al., 2009), próstata (Ku et al. ., 2009), y un grupo heterogéneo de (Schnoll et al., 2010a) pacientes con cáncer. Un metaanálisis reciente de estudios con pacientes con cáncer de pulmón encontró que continuar fumando se asoció con un mayor riesgo de muerte, recurrencia y un segundo tumor primario (Parsons et al., 2010). Asimismo, estudios con pacientes con cáncer de cabeza y cuello han informado que los pacientes que continúan fumando después de su diagnóstico tienen una menor tasa de supervivencia y un mayor riesgo de recurrencia y un segundo tumor primario (Browman et al., 2002; Hilgert et al., 2009; Fortin et al., 2009; León et al., 2009). El tabaquismo continuo también se ha asociado con una supervivencia reducida en cáncer de mama (Aksoy et al., 2007), linfoma (Geyer et al., 2010), esófago (Sundelof et al., 2008), próstata (Gong et al., 2008), cervical (Coker et al., 2009) y vejiga (Aveyard et al., 2002) pacientes con cáncer y con un mayor riesgo de recurrencia o un segundo tumor primario entre vejiga (Fleshner et al., 1999), mama (Li et al. ., 2009), linfoma (Moser et al., 2006) y pacientes con cáncer colorrectal (Jacobson et al., 1994). Seguir fumando puede empeorar el pronóstico al reducir la eficacia de la quimioterapia (Duarte et al., 2008; van der Bol et al., 2007; Vincenzi et al., 2009; Hotta et al., 2008) y la radioterapia (Browman et al., 1993).

Tratamientos para la dependencia de la nicotina para personas con cáncer

Se han realizado muy pocos ensayos para dejar de fumar con esta población (Gritz et al., 2006; 2007) y muchos de estos ensayos anteriores utilizaron muestras pequeñas y se basaron en autoinformes para los resultados de abstinencia tabáquica (de Moor et al., 2008) . Después de casi dos décadas de investigación en esta área, ni un solo ensayo clínico aleatorizado para dejar de fumar ha producido efectos significativos en el tratamiento (excluyendo a Emmons et al., 2009, que estudió a sobrevivientes adultos de cáncer infantil; de Moor et al., 2008). Dirigido por enfermeras (Griebel et al., 1998; Stanislaw & Wewers, 1994; Wewers et al., 1994), dirigido por médicos (Browning et al., 2000; Gritz et al., 1993; Schnoll et al., 2003b) , y conductuales (Schnoll et al., 2005; Wakefield et al., 2004) los ensayos para dejar de fumar no han logrado producir efectos de tratamiento para pacientes con cáncer. Nuestro ensayo clínico reciente con bupropión (Schnoll et al., 2010a) no encontró ningún efecto principal del medicamento, pero el bupropión aumentó las tasas de abstinencia, redujo los síntomas de abstinencia y mejoró la calidad de vida en pacientes con depresión en comparación con los que no tenían depresión. Por último, un estudio de vareniclina muy reciente informó tasas de abandono del 34 % al final del tratamiento, frente al 14 % del grupo de comparación (OR = 3,14) y un perfil de efectos secundarios similar al de la población general (Park et al., 2011). ). Si bien estos datos son alentadores, al igual que los datos de factibilidad informados, el estudio no tuvo el poder estadístico suficiente (n = 49) y no utilizó un diseño aleatorio. Por lo tanto, actualmente no existe un modelo de tratamiento con base empírica para abordar la dependencia de la nicotina en el contexto oncológico. Como tal, una reunión reciente del NCI, con representantes de los centros oncológicos del NCI, concluyó que la evaluación de nuevas intervenciones para dejar de fumar para pacientes con cáncer es una prioridad crítica (Morgan et al., 2010).

Un tratamiento novedoso para pacientes con cáncer que fuman: vareniclina de duración extendida Por lo tanto, los tratamientos para la dependencia de la nicotina para pacientes con cáncer pueden mostrar una mayor eficacia si abordan adecuadamente el nivel relativamente alto de dependencia a la nicotina del paciente, el riesgo de angustia psicológica y deterioro cognitivo, y el proceso de recaída retrasado. Presumimos que la vareniclina de duración extendida (24 semanas) abordará estas barreras para dejar de fumar y aumentará significativamente las tasas de abandono, en comparación con el tratamiento estándar con vareniclina (12 semanas).

Nuestro fundamento para seleccionar vareniclina es el siguiente. Primero, la alta tasa de dependencia de la nicotina entre los pacientes con cáncer subraya la necesidad de incluir una farmacoterapia como parte del tratamiento. La vareniclina es actualmente el medicamento más eficaz aprobado por la FDA para la dependencia de la nicotina, y produce tasas de abandono que superan significativamente las producidas por el bupropión (Gonzales et al., 2006; Jorenby et al., 2006) y el parche de nicotina (Aubin et al., 2008; Biazzo et al., 2010; Stapleton et al., 2008). En segundo lugar, la vareniclina mitiga los efectos psicológicos adversos y el deterioro cognitivo asociados con dejar de fumar (Patterson et al., 2009; Smith et al., 2009; Philip et al., 2009; Rollema et al., 2009; Sofuoglu et al., 2009) . Los efectos similares a los antidepresivos (Rollema et al., 2009) y de mejora cognitiva (Loughead et al., 2010) de la vareniclina son consistentes con lo que sabemos sobre cómo funciona la vareniclina. Como agonista parcial del receptor nicotínico de acetilcolina (nAChR), la vareniclina se une a los nAChR y bloquea la entrada de nicotina (de fumar) en el receptor y estimula una liberación moderada de dopamina. Esto reduce los efectos gratificantes de fumar y reduce los síntomas de abstinencia (Rollema et al., 2009). Los estudios preclínicos también indican que los subtipos de nAChR α4β2 son críticos para la cognición (Levin et al., 2006) y la estimulación de estos receptores por vareniclina produce una función cognitiva mejorada (Loughead et al., 2010). Del mismo modo, los estudios en animales indican que la activación y desensibilización simultáneas de los receptores nAChR producidos por agonistas parciales nicotínicos como la vareniclina pueden producir efectos similares a los antidepresivos (Mineur & Picciotto, 2010), lo que subyace en las evaluaciones actuales de la vareniclina como tratamiento para la depresión mayor. En tercer lugar, la vareniclina es eficaz y segura para el tratamiento de la dependencia de la nicotina en diversas poblaciones clínicas, incluidos: pacientes con enfermedades cardiovasculares (Rigotti et al., 2010), pacientes con EPOC (Tashkin et al., 2010), fumadores con alcohol comórbido (Hays et al. , 2010) y dependencia de cocaína (Poling et al., 2010), y fumadores con trastornos afectivos o psicóticos comórbidos (McClure et al., 2010; Smith et al., 2009; Philip et al., 2009). Se ha demostrado que es seguro cuando se toma durante 52 semanas (Williams et al., 2007). Aunque ha habido informes de eventos psiquiátricos adversos luego del uso de vareniclina, lo que llevó a la FDA a ordenar un recuadro de advertencia para la vareniclina, los datos agrupados de ensayos de eficacia controlados (Cahill et al., 2009; Tonstad et al., 2010), ensayos de efectividad (McClure et al., 2010), y grandes estudios de cohortes (Gunnell et al., 2009; Kasliwal et al., 2009) demuestran que la vareniclina es segura para tratar la dependencia de la nicotina, incluso entre fumadores con comorbilidad psiquiátrica, incluida la depresión (Stapleton et al. , 2008; McClure et al., 2010; Steinberg et al., 2010).

Nuestro fundamento para seleccionar un tratamiento de duración prolongada es el siguiente. En primer lugar, hemos demostrado, en un ensayo aleatorizado controlado con placebo con fumadores de la población general, que 24 semanas de nicotina transdérmica, frente a las 8 semanas estándar, aumenta las tasas de abandono del hábito de fumar a los 6 meses en un OR de 1,81 (32 % frente a 1,5 %). 20%; Schnoll et al., 2010b). En segundo lugar, y lo que es más importante, extender el tratamiento con el parche de nicotina a 24 semanas ayuda significativamente a los fumadores con altos niveles de dependencia de la nicotina y deterioro cognitivo, en particular, a superar su riesgo de recaída (ver más abajo). Si bien la terapia extendida con nicotina transdérmica no compensó el efecto de los síntomas de depresión en las tasas de recaída, la tasa de abandono entre los fumadores deprimidos en el tratamiento prolongado fue casi 2 veces mayor que la de los fumadores deprimidos en el tratamiento estándar (ver más abajo). En tercer lugar, demostramos en nuestro ensayo clínico aleatorizado controlado con placebo con fumadores de la población general (Schnoll et al., 2010b) que extender el tratamiento con nicotina transdérmica a 24 semanas (vs. 8 semanas) redujo significativamente la probabilidad de que los fumadores experimentaran una recaída y, lo que es más importante, aumentó la probabilidad de que los fumadores recuperaran la abstinencia después de una recaída. El tratamiento de duración extendida ofreció a los fumadores que habían caducado la oportunidad de reiniciar su intento de dejar de fumar y finalmente lograr la abstinencia. Por lo tanto, la vareniclina de duración prolongada puede ser particularmente eficaz para abordar las barreras para dejar de fumar que son evidentes entre los pacientes con cáncer.