Erweiterte Vareniclin-Behandlung für das Rauchen bei Krebspatienten

HINTERGRUND

Prävalenz des Rauchens bei Krebspatienten

Die Raucherquote bei Krebspatienten unter 40 Jahren ist wesentlich höher (38-40 %) als die Raucherquote in der vergleichbaren Altersgruppe der Allgemeinbevölkerung (~26 %; Bellizzi et al., 2005; Coups & Ostroff, 2005). Studien mit Patienten, die traditionelle tabakbedingte Krebserkrankungen haben, zeigen extrem hohe Raucherraten; Über 50 % der Patienten mit Kopf-Hals- (Duffy et al., 2008) und Lungenkrebs (Cooley et al., 2009) geben an, derzeit zu rauchen. Hohe Raucherraten sind jedoch nicht nur an solchen traditionellen tabakbedingten Krankheitsorten zu finden. Signifikante Raten des derzeitigen Rauchens wurden bei Hoden (19 %; Shinn et al., 2007), Prostata (16-17 %; Gong et al., 2008; Pantarotto et al., 2007), Gebärmutterhalskrebs (21 %; Beesley et al., 2008), Brust (19 %; Li et al., 2009), Blase (18 %; Blanchard et al., 2008), Ösophagus (39 %; Sundelof et al., 2008), kolorektal (22 % ; Vincenzi et al., 2009) und Lymphom (19 %; Geyer et al., 2010) Krebspatienten. Insgesamt rauchen etwa ein Drittel bis die Hälfte der Krebspatienten, die vor ihrer Diagnose geraucht haben, nach der Diagnose weiter (Gritz et al., 2006).

Schädliche gesundheitliche Folgen des Rauchens bei Krebspatienten

Das fortgesetzte Rauchen von Krebspatienten wurde mit einer verminderten QOL, einer verringerten Überlebenswahrscheinlichkeit und -dauer und einem erhöhten Risiko für ein Wiederauftreten der Krankheit und einen zweiten Primärtumor in Verbindung gebracht (Gritz et al., 2006; 2007). Fortgesetztes Rauchen bei Krebspatienten ist mit größeren Behandlungsnebenwirkungen oder verminderter QOL im Kopf-Hals-Bereich (Duffy et al., 2007; Zevallos et al., 2009), Lunge (Daniel et al., 2009), Prostata (Ku et al ., 2009) und einer heterogenen Gruppe von (Schnoll et al., 2010a) Krebspatienten. Eine kürzlich durchgeführte Metaanalyse von Studien mit Lungenkrebspatienten ergab, dass fortgesetztes Rauchen mit einem erhöhten Risiko für Tod, Rezidiv und einen zweiten Primärtumor verbunden war (Parsons et al., 2010). Ebenso haben Studien mit Kopf-Hals-Krebspatienten berichtet, dass Patienten, die nach ihrer Diagnose weiterhin rauchen, eine geringere Überlebensrate und ein erhöhtes Risiko für ein Wiederauftreten und einen zweiten Primärtumor haben (Browman et al., 2002; Hilgert et al., 2009; Fortin et al., 2009; Leon et al., 2009). Fortgesetztes Rauchen wurde auch mit reduziertem Überleben bei Brust- (Aksoy et al., 2007), Lymphomen (Geyer et al., 2010), Ösophagus- (Sundelof et al., 2008), Prostata- (Gong et al., 2008), Patienten mit Gebärmutterhalskrebs (Coker et al., 2009) und Blasenkrebs (Aveyard et al., 2002) und mit einem erhöhten Rezidivrisiko oder einem zweiten Primärtumor bei Blasenkrebs (Fleshner et al., 1999), Brustkrebs (Li et al ., 2009), Lymphom- (Moser et al., 2006) und Darmkrebspatienten (Jacobson et al., 1994). Fortgesetztes Rauchen kann die Prognose verschlechtern, indem es die Wirksamkeit von Chemotherapie (Duarte et al., 2008; van der Bol et al., 2007; Vincenzi et al., 2009; Hotta et al., 2008) und Strahlentherapie (Browman et al., 1993).

Nikotinabhängigkeitsbehandlungen für Krebskranke

Mit dieser Population wurden nur sehr wenige Raucherentwöhnungsstudien durchgeführt (Gritz et al., 2006; 2007) und viele dieser früheren Studien verwendeten kleine Stichproben und stützten sich auf Selbstberichte für die Ergebnisse der Raucherabstinenz (de Moor et al., 2008) . Nach fast zwei Jahrzehnten Forschung auf diesem Gebiet hat keine einzige randomisierte klinische Studie zur Raucherentwöhnung signifikante Behandlungseffekte erbracht (mit Ausnahme von Emmons et al., 2009, die erwachsene Überlebende von Krebs im Kindesalter untersuchten; de Moor et al., 2008). Von Pflegekräften geführt (Griebel et al., 1998; Stanislaw & Wewers, 1994; Wewers et al., 1994), von Ärzten geführt (Browning et al., 2000; Gritz et al., 1993; Schnoll et al., 2003b) und Verhaltensstudien (Schnoll et al., 2005; Wakefield et al., 2004) zur Raucherentwöhnung konnten keine Behandlungseffekte für Krebspatienten erzielen. Unsere kürzlich durchgeführte klinische Studie mit Bupropion (Schnoll et al., 2010a) fand keine Hauptwirkung des Medikaments, aber Bupropion erhöhte die Abstinenzraten, reduzierte die Entzugserscheinungen und verbesserte die Lebensqualität bei Patienten mit Depressionen im Vergleich zu Patienten ohne Depressionen. Schließlich berichtete eine sehr aktuelle Vareniclin-Studie über Abbruchquoten von 34 % am Ende der Behandlung gegenüber 14 % in der Vergleichsgruppe (OR = 3,14) und ein Nebenwirkungsprofil, das das der Allgemeinbevölkerung widerspiegelte (Park et al., 2011 ). Obwohl diese Daten ebenso ermutigend sind wie die gemeldeten Machbarkeitsdaten, war die Studie zu schwach (n = 49) und verwendete kein randomisiertes Design. Daher gibt es derzeit kein empirisch fundiertes Behandlungsmodell zur Behandlung der Nikotinabhängigkeit im onkologischen Kontext. Daher kam ein kürzlich abgehaltenes NCI-Meeting mit Vertretern von NCI-Krebszentren zu dem Schluss, dass die Bewertung neuartiger Interventionen zur Raucherentwöhnung für Krebspatienten eine entscheidende Priorität hat (Morgan et al., 2010).

Eine neuartige Behandlung für Krebspatienten, die rauchen: Vareniclin mit verlängerter Dauer Daher können Nikotinabhängigkeitsbehandlungen für Krebspatienten eine größere Wirksamkeit zeigen, wenn sie das relativ hohe Niveau der Nikotinabhängigkeit des Patienten, das Risiko für psychische Belastungen und kognitive Beeinträchtigungen und den verzögerten Rückfallprozess angemessen angehen. Wir gehen davon aus, dass Vareniclin mit verlängerter Dauer (24 Wochen) diese Hindernisse für das Aufhören angeht und die Entwöhnungsraten im Vergleich zur Vareniclin-Standardbehandlung (12 Wochen) signifikant erhöht.

Unsere Gründe für die Auswahl von Vareniclin sind wie folgt. Erstens unterstreicht die hohe Rate an Nikotinabhängigkeit bei Krebspatienten die Notwendigkeit, eine Pharmakotherapie als Teil der Behandlung einzubeziehen. Vareniclin ist derzeit das wirksamste, von der FDA zugelassene Medikament gegen Nikotinabhängigkeit und erzielt Entwöhnungsraten, die die von Bupropion (Gonzales et al., 2006; Jorenby et al., 2006) und Nikotinpflaster (Aubin et al., 2008; Biazzo et al., 2010; Stapleton et al., 2008). Zweitens mildert Vareniclin nachteilige psychologische Wirkungen und kognitive Beeinträchtigungen im Zusammenhang mit der Raucherentwöhnung (Patterson et al., 2009; Smith et al., 2009; Philip et al., 2009; Rollema et al., 2009; Sofuoglu et al., 2009). . Die Antidepressiva-ähnliche (Rollema et al., 2009) und kognitive Verbesserungswirkung (Loughhead et al., 2010) von Vareniclin stimmt mit dem überein, was wir über die Wirkungsweise von Vareniclin wissen. Als partieller Agonist des nikotinergen Acetylcholinrezeptors (nAChRs) bindet Vareniclin an nAChRs und blockiert den Eintritt von Nikotin (vom Rauchen) in den Rezeptor und stimuliert eine moderate Freisetzung von Dopamin. Dies reduziert die lohnende Wirkung des Rauchens und reduziert Entzugserscheinungen (Rollema et al., 2009). Präklinische Studien weisen auch darauf hin, dass α4β2-nAChRs-Subtypen entscheidend für die Kognition sind (Levin et al., 2006) und die Stimulation dieser Rezeptoren durch Vareniclin zu einer verbesserten kognitiven Funktion führt (Loughhead et al., 2010). Ebenso weisen Tierstudien darauf hin, dass die gleichzeitige Aktivierung und Desensibilisierung von nAChRs-Rezeptoren, die von partiellen Nikotinagonisten wie Vareniclin produziert werden, antidepressive Wirkungen hervorrufen können (Mineur & Picciotto, 2010), was den aktuellen Bewertungen von Vareniclin als Behandlung für schwere Depressionen zugrunde liegt. Drittens ist Vareniclin wirksam und sicher zur Behandlung der Nikotinabhängigkeit in verschiedenen klinischen Populationen, darunter: Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen (Rigotti et al., 2010), COPD-Patienten (Tashkin et al., 2010), Raucher mit komorbidem Alkohol (Hays et al. , 2010) und Kokainabhängigkeit (Poling et al., 2010) sowie Raucher mit komorbiden affektiven oder psychotischen Störungen (McClure et al., 2010; Smith et al., 2009; Philip et al., 2009). Es hat sich als sicher erwiesen, wenn es über 52 Wochen eingenommen wird (Williams et al., 2007). Obwohl es Berichte über unerwünschte psychiatrische Ereignisse nach der Anwendung von Vareniclin gab, was die FDA dazu veranlasste, einen umrahmten Warnhinweis für Vareniclin vorzuschreiben, wurden gepoolte Daten aus kontrollierten Wirksamkeitsstudien (Cahill et al., 2009; Tonstad et al., 2010), Wirksamkeitsstudien (McClure et al., 2010) und große Kohortenstudien (Gunnell et al., 2009; Kasliwal et al., 2009) zeigen, dass Vareniclin sicher zur Behandlung der Nikotinabhängigkeit ist, selbst bei Rauchern mit psychiatrischer Komorbidität, einschließlich Depression (Stapleton et al. , 2008; McClure et al., 2010; Steinberg et al., 2010).

Unsere Gründe für die Auswahl einer Langzeitbehandlung sind wie folgt. Erstens haben wir in einer Placebo-kontrollierten, randomisierten Studie mit Rauchern aus der Allgemeinbevölkerung gezeigt, dass eine 24-wöchige transdermale Nikotingabe im Vergleich zu den standardmäßigen 8 Wochen die 6-Monats-Entwöhnungsraten um eine OR von 1,81 (32 % vs. 20 %; Schnoll et al., 2010b). Zweitens, und das ist wichtig, hilft die Ausweitung der Behandlung mit dem Nikotinpflaster auf 24 Wochen insbesondere Rauchern mit starker Nikotinabhängigkeit und kognitiver Beeinträchtigung erheblich, ihre Rückfallgefahr zu überwinden (siehe unten). Während eine verlängerte Therapie mit transdermalem Nikotin die Wirkung von Depressionssymptomen auf die Rückfallraten nicht kompensierte, war die Raucherentwöhnungsrate bei depressiven Rauchern bei längerer Behandlung fast doppelt so hoch wie bei depressiven Rauchern bei Standardbehandlung (siehe unten). Drittens zeigten wir in unserer placebokontrollierten, randomisierten klinischen Studie mit Rauchern in der Allgemeinbevölkerung (Schnoll et al., 2010b), dass eine Verlängerung der Behandlung mit transdermalem Nikotin auf 24 Wochen (vs. 8 Wochen) verringerte signifikant die Wahrscheinlichkeit, dass Raucher einen Entzug erleiden, und erhöhte, was noch wichtiger ist, die Wahrscheinlichkeit, dass Raucher nach einem Entzug wieder abstinent werden. Eine verlängerte Behandlungsdauer bot Rauchern, die das Rauchen versäumt hatten, die Möglichkeit, ihren Entwöhnungsversuch erneut zu beginnen und schließlich eine Abstinenz zu erreichen. Daher kann Vareniclin mit längerer Dauer besonders wirksam sein, um die Hindernisse für das Aufhören zu beseitigen, die bei Krebspatienten offensichtlich sind.