Paineohjattu vs. tilavuusohjattu ilmanvaihto RV-toiminnossa OLV:n aikana

Yhden keuhkon ventilaatio (OLV) tarjoaa erinomaisen leikkauskentän rintakehän toimenpiteille, mutta sitä vastustaa sydänindeksin ja oikean kammion (RV) toiminnan haitallinen heikkeneminen, joka voi vaikuttaa postoperatiiviseen sairastuvuuteen ja kuolleisuuteen. Aiemmassa tutkimuksessamme osoitimme merkittäviä laskuja RV-ejektiofraktion (REF) ja CI:n arvoissa OLV:n aloittamisen jälkeen, mikä johtui lisääntyneestä oikean kammion jälkikuormituksesta, aivohalvauksen työstä ja loppudiastolisesta tilavuudesta, jota lisääntyivät kohonneet hengitysteiden paineet. Tämä voi olla haitallista potilaille, joilla on pitkälle edennyt obstruktiivinen keuhkosairaus ja keuhkoverenpainetauti. Näin ollen ei ole epäilystäkään siitä, että hengitysteiden paineen aleneminen liittyy parempaan RV-toimintaan.

Tilavuusohjattu ventilaatio (VCV) on yleisesti käytetty perinteinen ventilaatiotila OLV:lle rintakehän toimenpiteiden aikana, mutta sen käyttöön liittyy haitallinen hengitysteiden paineen nousu, joka voi haitata RV-toimintaa.

Paineohjattu ventilaatio (PCV) on vaihtoehtoinen ventilaatiomuoto, jota käytetään laajalti potilailla, joilla on akuutti hengitysvaikeusoireyhtymä (ARDS) ja akuutti keuhkovaurio (ALI). paine, jota seuraa nopeasti hidastuva virtaus. Nämä korkeat alkuvirtausnopeudet johtavat nopeampaan keuhkorakkuloiden inflaatioon.

PCV:tä on ehdotettu hyödylliseksi välineeksi parantaa hapetusta sekä vähentää keuhkojensisäistä shunttia (Qs/Qt) ja hengitysteiden painetta verrattuna VCV:hen OLV:n aikana potilailla, joille tehdään rintaleikkaus. Toiset taas osoittivat verrattavissa olevaa valtimoiden hapettumista PCV:n ja VCV:n käyttöön OLV:n aikana.

PCV:n käyttö tarjoaa kuitenkin etuja VCV:hen verrattuna OLV:n aikana keskimääräisen ja keuhkoputkien huippuhengityspaineen ja keuhkojensisäisen shuntin vähentämisen kannalta, mikä rajoittaa barotrauman ja heikentyneen RV-toiminnan riskiä.

Tutkijoiden tietojen mukaan ei ole saatavilla tutkimusta PCV:n ja VCV:n vaikutuksista RV:n toimintaan OLV:n aikana rintakehän leikkauksen jälkeen.

Tutkijat olettavat, että PCV:n käyttö OLV:n aikana liittyy RV-toiminnan säilymiseen kuin VCV:n käytön aikana. He vertaavat PCV:n ja VCV:n käytön vaikutuksia 5 cm H2O-tasoon PEEP-tasoon ja rekrytointiliikkeitä OLV:n aikana oikean kammion toimintaan (systolisen ja diastolisen trikuspidaalisen rengasnopeushuippu (TAV), loppudiastolinen tilavuus (EDV), loppu -systolinen tilavuus (ESV) ja RV-alueen muutokset (RV-FAC), hemodynaamiset parametrit (syke (HR), keskimääräinen valtimoverenpaine, (MAP)), hapetusparametrit (valtimoiden happi- ja hiilidioksidijännitys (PaO2 ja PaCO2) ja valtimojännitys sisäänhengitettyyn happiosuuteen (PaO2/FiO2) -suhde), ventilaatioparametrit (hengitysteiden huippu- ja tasangopaineet (vastaavasti Ppk ja Ppl) ja noudattaminen) sekä teho-osaston ja sairaalahoidon kesto, sairastuvuus ja 30 päivän kuolleisuus.

Näytteen kokolaskenta:

Aikaisemmin julkaistujen tietojen11 tehoanalyysi osoitti, että tutkijoiden on tutkittava 13 paria havaitakseen 20 %:n eron keskimääräisissä maksimaalisissa systolisissa TAV-arvoissa (7,0 cm/s) SD:n ollessa 1,4 cm/s, kun tutkimus alkoi. OLV, tyypin I virhe 0,05 ja teho 90 %. Lisäämme 10 % lisää potilaita lopulliseen 28 potilaan otokseen ottaaksemme huomioon tutkimuksen aikana keskeyttäneiden potilaiden.

Interventiot:

Kaikilla potilailla käytetään tavallisia monitoreja. Rintakehän epiduraalinen tai paravertebraalinen katetri asetetaan ilman, että paikallispuudutteita enää käytetä tutkimuksen aikana, jotta vältetään niiden vaikutukset hypoksiseen keuhkojen vasokonstriktioon.12 Valtimolinja (20 G) ja oikeanpuoleinen sisäinen kaulalaskimokatetri asetetaan. Anestesiatekniikka standardoidaan kaikilla tutkituilla potilailla. Nukutusaineen antavat anestesiologit eivät ole mukana potilaan arvioinnissa. Yleisanestesia indusoidaan propofolilla (2-3 mg/kg), fentanyylillä (2-3 µg/kg) ja sisatrakuriumilla (0,2 mg/kg) helpottamaan henkitorven intubaatiota vasemmanpuoleisella kaksoisonteloputkella. (DLT). Sen kärjen oikea asento varmistetaan kuituoptisella bronkoskoopilla. Anestesiaa ylläpidetään 1-1,5 minimialveolaarisella konsentraatiolla (MAC) sevofluraania ja lisäyksellä fentanyyliä (0,5 µg/kg) ja sisatrakuriumia (0,04 mg/kg).

Potilaiden keuhkot tuuletetaan koneellisesti VCV-moodilla, sisäänhengitetyn hapen osuus (FiO2) ilmassa on 0,5, hengityksen tilavuus (VT) 8 ml/kg (arvioitu ruumiinpaino), sisäänhengityksen ja uloshengityksen [I:E] suhde 1:2,5, positiivinen uloshengityspaine (PEEP) on 5 cm H2O, hengitystiheys (R.R) säädetään niin, että PaCO2 on 35-45 mm Hg, sisäänhengityksen huippupaineet (Ppk) rajoitetaan 35 cm H2O:iin. ja pieni tuorekaasuvirtaus (FGF) (<2 l/min) puolisuljetussa järjestelmässä.

Transesofageaalinen kaikukardiografia (TEE) asetetaan ja oikean kammion toiminta arvioidaan EDV:n, ESV:n, RVEF:n, sekä maksimaalisen systolisen että diastolisen TAV-mittauksilla RV:n vapaan seinämän kolmikulmaisessa renkaassa, joka on tallennettu apikaalisista 4-kammionäkymistä käyttäen. pulssiaallon Doppler-kudoskuvaus.

Kaikki leikkaukset tekevät samat kirurgit. Intraoperatiivinen hypoksemia määritellään valtimon happisaturaation laskuksi alle 90 %, jota hoidetaan lisäämällä FiO2:ta 1,0:aan. Pienen 2 cm H2O:n CPAP:n lisäämistä harkitaan, jos myöhempi hypoksemia ei korjaannu. 1 Leikkauksensisäiseen nestehoitoon kuuluu suonensisäinen infuusio 2 ml/kg/tunti Ringer-laktaattiliuosta ja verenhukkaa kompensoidaan kolloideilla ja punasolukonsentraateilla, jos hemoglobiinitasot laskevat alle 8-9 g/dl. Keskimääräinen valtimoverenpaine ylläpidetään yli 60 mmHg:n bolusannoksella efedriiniä 5 mg tai fenyyliefriiniä 100 ug. Virtsan eritys pidetään yli 0,5 ml/kg/tunti.

Leikkauksen lopussa ei-riippuvainen laajenee uudelleen ja TLV-hoitoa jatketaan kuten ennen leikkausta, sevofluraanin käyttö lopetetaan, jäännöshermo-lihassalpaus antagonisoidaan ja potilas ekstuboidaan. Leikkauksen jälkeinen analgesia saadaan aikaan käyttämällä jatkuvaa epiduraalista/paravertebraalista infuusiota bupivakaiinia 0,125 % ja fentanyyliä 2 µg/ml.

Tilastollinen analyysi:

Data testataan normaalin suhteen Kolmogorov-Smirnov-testillä. Fisherin tarkkaa testiä käytetään kategorisille tiedoille. Toistuvaa kaksisuuntaista ANOVAa ja parillista t-testiä käytetään primaaristen ja toissijaisten päätepisteiden muutosten tutkimiseen kunkin toimenpiteen aikana. Ei-parametrisille arvoille käytetään Wilcoxon 2 rankin summatestiä. Vältämme siirtymävaikutusta (ensimmäisen toimenpiteen vaikutuksen pysyminen leikkausolosuhteissa toiseen jaksoon) vertaamalla jakson vaikutuksia (aikavaikutus) ja hoitojärjestystä riippumattomilla t-testeillä. Tiedot ilmaistaan ​​keskiarvona ± SD, lukuna (%) tai mediaanina [alue]. Arvoa P < 0,05 pidetään tilastollisesti merkitsevänä.