Ventilação controlada por pressão vs. controlada por volume na função VD durante VMP

A ventilação monopulmonar (VOL) fornece um excelente campo operatório para procedimentos torácicos, mas é contrariada pelo comprometimento prejudicial do índice cardíaco e da função ventricular direita (VD), que pode influenciar a morbidade e a mortalidade pós-operatórias. Em nosso estudo anterior, demonstramos reduções significativas na fração de ejeção do VD (REF) e nos valores de IC após o início do VLE atribuíveis ao aumento da pós-carga do ventrículo direito, trabalho sistólico e volume diastólico final aumentado pelo aumento das pressões nas vias aéreas. Isso pode ser prejudicial em pacientes com doenças pulmonares obstrutivas avançadas e naqueles com hipertensão pulmonar. Portanto, não há dúvida de que as reduções nas pressões das vias aéreas estarão associadas a uma melhor função do VD.

A ventilação controlada por volume (VCV) é o modo de ventilação tradicional comumente usado para OLV durante procedimentos torácicos, mas seu uso está associado a aumentos deletérios na pressão das vias aéreas que podem impedir a função do VD.

A ventilação controlada por pressão (PCV) é um modo alternativo de ventilação que é amplamente utilizado em pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) e lesão pulmonar aguda (ALI), por meio do qual altas taxas de fluxo iniciais são fornecidas para alcançar e manter rapidamente a pressão inspiratória definida pressão seguida por uma rápida desaceleração do fluxo. Essas altas taxas de fluxo iniciais levam a uma insuflação alveolar mais rápida.

A PCV foi sugerida como uma ferramenta útil para melhorar a oxigenação, bem como diminuir o shunt intrapulmonar (Qs/Qt) e as pressões das vias aéreas em comparação com a VCV durante a VMP em pacientes submetidos a cirurgia torácica. Considerando que, outros demonstraram oxigenação arterial comparável com o uso de PCV e VCV durante VMP.

No entanto, o uso de PCV oferece vantagens sobre VCV durante VMP em termos de redução das pressões média e de pico brônquico nas vias aéreas e shunt intrapulmonar, limitando assim o risco de barotrauma e comprometimento da função do VD.

Até onde os investigadores sabem, não há estudo disponível sobre os efeitos do PCV e VCV na função do VD durante o VMP após cirurgia torácica.

Os investigadores levantam a hipótese de que o uso de PCV durante VPO estará associado à preservação da função VD do que durante o uso de VCV. Eles irão comparar os efeitos do uso de PCV e VCV com nível de 5 cm H2O de PEEP e manobras de recrutamento durante VMP sobre a função ventricular direita (pico sistólico e diastólico da velocidade do anel tricúspide (TAV), volume diastólico final (EDV), -volume sistólico (ESV) e alterações da área fracional do VD (RV-FAC)), parâmetros hemodinâmicos (frequência cardíaca (FC), pressão arterial média (PAM)), parâmetros de oxigenação (oxigênio arterial e tensão de dióxido de carbono (PaO2 e PaCO2, respectivamente) e relação entre tensão arterial e fração inspirada de oxigênio (PaO2/FiO2), parâmetros ventilatórios (pressões de pico e platô das vias aéreas (Ppk e Ppl, respectivamente) e complacência) e tempo de internação na UTI e no hospital, morbidade e mortalidade em 30 dias.

Cálculo do tamanho da amostra:

Uma análise de poder a priori dos dados publicados anteriormente11 mostrou que os investigadores precisarão estudar 13 pares para detectar uma diferença de 20% nos valores médios do TAV sistólico máximo (7,0 cm/s) com um SD de 1,4 cm/s, após o início do OLV, um erro tipo I de 0,05 e um poder de 90%. Adicionaremos 10% a mais de pacientes para um tamanho de amostra final de 28 pacientes para contabilizar o abandono dos pacientes durante o estudo.

Intervenções:

Em todos os pacientes serão aplicados monitores padrão. Um cateter peridural torácico ou paravertebral será inserido sem o uso de anestésicos locais durante o estudo para evitar seus efeitos na vasoconstrição pulmonar hipóxica.12 Uma linha arterial (20 G) e um cateter de veia jugular interna direita serão inseridos. A técnica anestésica será padronizada em todos os pacientes estudados. Os anestesiologistas que administrarão o anestésico não estarão envolvidos na avaliação do paciente. A anestesia geral será induzida com propofol (2-3 mg/kg), fentanil (2-3 µg/kg) e cisatracúrio (0,2 mg/kg) para facilitar a intubação traqueal com um tubo de duplo lúmen do lado esquerdo (DLT). A posição correta de sua ponta será confirmada com um broncoscópio de fibra óptica. A anestesia será mantida com 1-1,5 concentração alveolar mínima (CAM) de sevoflurano e incrementos de fentanil (0,5µg/kg) e cisatracúrio (0,04 mg/kg).

Os pulmões dos pacientes serão ventilados mecanicamente usando o modo VCV, fração inspirada de oxigênio (FiO2) de 0,5 no ar, volume corrente (VT) de 8 mL/kg (peso corporal previsto), razão inspiratória para expiratória [I:E] de 1:2,5, uma pressão expiratória final positiva (PEEP) de 5 cm H2O, a frequência respiratória (R.R) será ajustada para atingir uma PaCO2 de 35-45 mm Hg, as pressões inspiratórias de pico (Ppk) serão limitadas a 35 cm H2O e um baixo fluxo de gás fresco (FGF) (<2 L/min) em um sistema de circuito semifechado.

A ecocardiografia transesofágica (ETE) será inserida e a função ventricular direita será avaliada com as medições de EDV, ESV, RVEF, TAV sistólica e diastólica máxima no anel tricúspide na parede livre do VD registrada a partir das visualizações apicais de 4 câmaras usando Doppler pulsado de imagem tecidual.

Todas as operações serão realizadas pelos mesmos cirurgiões. Hipoxemia intraoperatória será definida como diminuição da saturação arterial de oxigênio menor que 90% será tratada com aumento de FiO2 para 1,0. A adição de nível baixo de 2 cm H2O de CPAP será considerada se este último não corrigir a hipoxemia. 1 A fluidoterapia intraoperatória incluirá infusão intravenosa de 2 ml/kg/hora de solução de Ringer com Lactato e as perdas sanguíneas serão compensadas com colóides e concentrados de hemácias se os níveis de hemoglobina caírem abaixo de 8 a 9 g/dL. A pressão arterial média será mantida acima de 60 mm Hg usando doses em bolus de efedrina 5 mg ou fenilefrina 100 ug. A produção de urina será mantida acima de 0,5 ml/kg/hora.

Ao final da cirurgia, o não dependente será reexpandido e o TLV será retomado como antes da cirurgia, o sevoflurano será suspenso, o bloqueio neuromuscular residual será antagonizado e o paciente será extubado. A analgesia pós-operatória será realizada com o uso de infusão peridural/paravertebral contínua de bupivacaína 0,125% e fentanil 2 µg/mL.

Análise estatística:

Os dados serão testados quanto à normalidade usando o teste de Kolmogorov-Smirnov. O teste exato de Fisher será usado para dados categóricos. ANOVA bidirecional repetida e teste t pareado serão usados ​​para estudar as mudanças nos endpoints primários e secundários durante cada intervenção. O teste de Wilcoxon 2 rank sum será usado para os valores não paramétricos. Evitaremos o efeito carryover (persistência do efeito da primeira intervenção nas condições operatórias no segundo período) através da comparação dos efeitos do período (efeito do tempo) e da ordem de tratamento usando testes t independentes. Os dados serão expressos como média ± DP, número (%) ou mediana [intervalo]. Um valor de P < 0,05 será considerado estatisticamente significativo.