Tlakově řízená ventilace vs. objemově řízená ventilace při funkci RV během OLV

Jednoplicní ventilace (OLV) poskytuje vynikající operační pole pro hrudní výkony, ale je v rozporu se škodlivým poškozením srdečního indexu a funkce pravé komory (RV), které může ovlivnit pooperační morbiditu a mortalitu. V naší předchozí studii jsme prokázali významné snížení ejekční frakce pravé komory (REF) a hodnot CI po zahájení OLV, což lze přičíst zvýšenému afterloadu pravé komory, práci po mrtvici a enddiastolickému objemu zvětšenému zvýšeným tlakem v dýchacích cestách. To může být škodlivé u pacientů s pokročilým obstrukčním plicním onemocněním au pacientů s plicní hypertenzí. Není tedy pochyb o tom, že snížení tlaku v dýchacích cestách bude spojeno s lepší funkcí RV.

Objemově řízená ventilace (VCV) je běžně používaný tradiční ventilační režim pro OLV během hrudních výkonů, ale její použití je spojeno se škodlivým zvýšením tlaku v dýchacích cestách, které může bránit funkci RV.

Tlakově řízená ventilace (PCV) je alternativním způsobem ventilace, který se široce používá u pacientů se syndromem akutní respirační tísně (ARDS) a akutním poškozením plic (ALI), kdy jsou dodávány vysoké počáteční průtoky pro rychlé dosažení a udržení nastavené inspirace. tlak následovaný rychle se zpomalujícím průtokem. Tyto vysoké počáteční průtoky vedou k rychlejšímu nafouknutí alveolů.

PCV bylo navrženo jako užitečný nástroj ke zlepšení okysličení a také snížení intrapulmonálního zkratu (Qs/Qt) a tlaků v dýchacích cestách ve srovnání s VCV během OLV u pacientů podstupujících hrudní chirurgii. Zatímco jiní prokázali srovnatelnou arteriální oxygenaci s použitím PCV a VCV během OLV.

Použití PCV však nabízí výhody oproti VCV během OLV ve smyslu snížení středního a maximálního tlaku v dýchacích cestách a intrapulmonálního zkratu, čímž se omezuje riziko barotraumatu a zhoršené funkce pravé komory.

Podle znalostí zkoušejících neexistuje žádná dostupná studie účinků PCV a VCV na funkci RV během OLV po hrudní chirurgii.

Vyšetřovatelé předpokládají, že použití PCV během OLV bude spojeno se zachovanou funkcí RV než při použití VCV. Budou porovnávat účinky použití PCV a VCV s 5 cm H2O hladinou PEEP a náborových manévrů během OLV na funkci pravé komory (vrcholová systolická a diastolická trikuspidální prstencová rychlost (TAV), end-diastolický objem (EDV), end-diastolický objem). - systolický objem (ESV) a změny frakční plochy pravé komory (RV-FAC)), hemodynamické parametry (srdeční frekvence (HR), střední arteriální krevní tlak, (MAP)), parametry okysličení (arteriální tlak kyslíku a oxidu uhličitého (PaO2 a PaCO2, v daném pořadí) a arteriální napětí k vdechované frakci kyslíku (poměr PaO2/FiO2), ventilační parametry (vrcholové a plató tlaky v dýchacích cestách (Ppk a Ppl, v tomto pořadí) a poddajnost) a délku pobytu na JIP a v nemocnici, morbidita a 30denní mortalita.

Vzorový výpočet velikosti:

A priori analýza výkonu dříve publikovaných dat11 ukázala, že výzkumníci budou muset studovat 13 párů, aby detekovali 20% rozdíl v průměrných maximálních systolických hodnotách TAV (7,0 cm/s) s SD 1,4 cm/s, po zahájení OLV, chyba typu I 0,05 a síla 90 %. Přidáme o 10 % více pacientů na konečnou velikost vzorku 28 pacientů, abychom zohlednili pacienty, kteří během studie odstoupili.

Zásahy:

U všech pacientů budou aplikovány standardní monitory. Hrudní epidurální nebo paravertebrální katétr bude během studie zaveden bez dalšího použití lokálních anestetik, aby se zabránilo jejich účinkům na hypoxickou plicní vazokonstrikci.12 Bude zavedena arteriální linie (20 G) a katétr z pravé vnitřní jugulární žíly. Anesteziologická technika bude standardizována u všech studovaných pacientů. Anesteziologové, kteří budou podávat anestetikum, se nebudou podílet na hodnocení pacienta. Celková anestezie bude vyvolána propofolem (2-3 mg/kg), fentanylem (2-3 µg/kg) a cisatracuriem (0,2 mg/kg) k usnadnění tracheální intubace levostrannou trubicí s dvojitým lumenem. (DLT). Správná poloha jeho hrotu bude potvrzena fibrooptickým bronchoskopem. Anestezie bude udržována s 1-1,5 minimální alveolární koncentrace (MAC) sevofluranu a přírůstky fentanylu (0,5 µg/kg) a cisatrakuria (0,04 mg/kg).

Plíce pacientů budou mechanicky ventilovány pomocí režimu VCV, frakce vdechovaného kyslíku (FiO2) 0,5 ve vzduchu, dechový objem (VT) 8 ml/kg (předpokládaná tělesná hmotnost), poměr inspirace k výdechu [I:E] 1:2,5, pozitivní end-exspirační tlak (PEEP) 5 cm H2O, dechová frekvence (R.R) bude upravena tak, aby bylo dosaženo PaCO2 35-45 mm Hg, maximální inspirační tlak (Ppk) bude omezen na 35 cm H2O a nízký průtok čerstvého plynu (FGF) (<2 l/min) v systému s polouzavřeným okruhem.

Zavede se transezofageální echokardiografie (TEE) a zhodnotí se funkce pravé komory pomocí měření EDV, ESV, RVEF, maximální systolické i diastolické TAV v trikuspidálním anulu na volné stěně PK zaznamenané z apikálních 4-komorových zobrazení pomocí pulzní vlnové dopplerovské zobrazování tkání.

Všechny operace budou provádět stejní chirurgové. Intraoperační hypoxémie bude definována jako snížení arteriální saturace kyslíkem o méně než 90 % bude léčeno zvýšením FiO2 na 1,0. Přidání nízké hladiny 2 cm H2O CPAP bude zváženo, pokud se později nepodaří upravit hypoxémii. 1 Intraoperační tekutinová terapie bude zahrnovat intravenózní infuzi 2 ml/kg/hodinu laktátového Ringerova roztoku a ztráty krve budou kompenzovány koloidy a koncentráty červených krvinek, pokud hladina hemoglobinu klesne pod 8 až 9 g/dl. Průměrný arteriální krevní tlak bude udržován na hodnotě vyšší než 60 mm Hg pomocí bolusových dávek efedrinu 5 mg nebo fenylefrinu 100 ug. Výdej moči bude udržován na hodnotě vyšší než 0,5 ml/kg/hod.

Na konci operace bude nondependent reexpanded a TLV bude obnovena jako před operací, sevofluran bude vysazen, reziduální neuromuskulární blok bude antagonizován a pacient bude extubován. Pooperační analgezie bude provedena s použitím kontinuální epidurální/paravertebrální infuze bupivakainu 0,125 % a fentanylu 2 µg/ml.

Statistická analýza:

Data budou testována na normalitu pomocí Kolmogorov-Smirnovova testu. Pro kategorická data bude použit Fisherův exaktní test. Opakovaná dvoucestná ANOVA a párový t-test budou použity ke studiu změn v primárních a sekundárních koncových bodech během každé intervence. Pro neparametrické hodnoty bude použit Wilcoxon 2 rank sum test. Přenosovému efektu (přetrvávání efektu první intervence na operační stav do druhé periody) se vyhneme porovnáním efektů periody (časový efekt) a pořadí léčby pomocí nezávislých t-testů. Data budou vyjádřena jako průměr ± SD, počet (%) nebo medián [rozsah]. Hodnota P < 0,05 bude považována za statisticky významnou.