Nyomásvezérelt vs. térfogatvezérelt szellőztetés az RV funkcióban az OLV alatt

Az egytüdős lélegeztetés (OLV) kiváló műtéti terepet biztosít a mellkasi beavatkozásokhoz, de ellenzi a szívindex és a jobb kamrai (RV) funkció káros károsodása, amely befolyásolhatja a posztoperatív morbiditást és mortalitást. Korábbi vizsgálatunkban szignifikáns csökkenést mutattunk ki az RV ejekciós frakciójában (REF) és CI-értékében az OLV megkezdése után, ami a megnövekedett jobb kamrai utóterhelésnek, a stroke-munkának és a végdiasztolés térfogatnak tulajdonítható, amelyet a megnövekedett légúti nyomások fokoztak. Ez káros lehet az előrehaladott obstruktív tüdőbetegségben és pulmonális hipertóniában szenvedőknél. Így nem kétséges, hogy a légúti nyomás csökkenése jobb RV funkcióval jár.

A térfogatvezérelt lélegeztetés (VCV) a mellkasi eljárások során általánosan használt hagyományos lélegeztetési mód az OLV-nél, de használata a légúti nyomás káros növekedésével jár, ami akadályozhatja a RV működését.

A nyomásvezérelt lélegeztetés (PCV) egy alternatív lélegeztetési mód, amelyet széles körben alkalmaznak akut légzési distressz szindrómában (ARDS) és akut tüdőkárosodásban (ALI) szenvedő betegeknél, ahol nagy kezdeti áramlási sebesség érhető el a beállított belégzés gyors elérése és fenntartása érdekében. nyomást, majd gyorsan lassuló áramlást.Ezek a nagy kezdeti áramlási sebességek gyorsabb alveoláris inflációhoz vezetnek.

A PCV-t hasznos eszközként javasolták az oxigénellátás javítására, valamint az intrapulmonalis shunt (Qs/Qt) és a légúti nyomás csökkentésére a VCV-hez képest az OLV alatt a mellkasi műtéten átesett betegeknél. Míg mások hasonló artériás oxigenizációt mutattak a PCV és VCV használatával az OLV alatt.

A PCV alkalmazása azonban előnyöket kínál a VCV-vel szemben az OLV alatt az átlagos és a bronchiális csúcs légúti nyomás és az intrapulmonális shunt csökkentésében, ezáltal csökkenti a barotrauma és a károsodott RV-funkció kockázatát.

A vizsgálók tudomása szerint nem áll rendelkezésre tanulmány a PCV és a VCV RV funkcióra gyakorolt ​​hatásairól a mellkasi műtét utáni OLV során.

A kutatók azt feltételezik, hogy a PCV használata az OLV alatt a megőrzött RV funkcióval jár, mint a VCV alkalmazása során. Összehasonlítják a PCV és a VCV használatának 5 cm-es H2O-szintű PEEP-szinttel és az OLV alatti toborzási manőverekkel a jobb kamra funkcióra gyakorolt ​​hatását (csúcs szisztolés és diasztolés tricuspidalis gyűrűs sebesség (TAV), végdiasztolés térfogat (EDV), vég - szisztolés térfogat (ESV) és RV-frakcionált területváltozások (RV-FAC), hemodinamikai paraméterek (pulzusszám (HR), átlagos artériás vérnyomás, (MAP)), oxigenizációs paraméterek (artériás oxigén és szén-dioxid feszültség (PaO2 és PaCO2, illetve az artériás feszültség a belélegzett oxigénfrakcióhoz viszonyítva (PaO2/FiO2) arány), a lélegeztetési paraméterek (csúcs- és plató légúti nyomás (Ppk és Ppl) és megfelelőség), valamint az intenzív osztály és a kórházi tartózkodás időtartama, morbiditás és 30 napos mortalitás.

Mintaméret számítás:

A korábban publikált adatok előzetes teljesítményelemzése11 azt mutatta, hogy a vizsgálóknak 13 párt kell megvizsgálniuk, hogy 20%-os különbséget észleljenek az átlagos maximális szisztolés TAV-értékekben (7,0 cm/s) 1,4 cm/s SD-vel a vizsgálat kezdete után. OLV, az I. típusú hiba 0,05 és a teljesítmény 90%. 10%-kal több beteget adunk hozzá a 28 betegből álló végső mintához, hogy figyelembe vegyük a vizsgálat során lemorzsolódó betegeket.

Beavatkozások:

Minden betegnél standard monitorokat kell alkalmazni. A vizsgálat során mellkasi epidurális vagy paravertebrális katétert helyeznek be helyi érzéstelenítők használata nélkül, hogy elkerüljék azok hipoxiás pulmonalis érszűkületre gyakorolt ​​hatását.12 Egy artériás vezetéket (20 G) és egy jobb belső jugularis véna katétert helyeznek be. Az érzéstelenítési technikát minden vizsgált betegnél szabványosítják. Az érzéstelenítőt beadó aneszteziológusok nem vesznek részt a beteg értékelésében. Az általános érzéstelenítést propofollal (2-3 mg/kg), fentanillal (2-3 µg/kg) és cisatracuriummal (0,2 mg/kg) adják be, hogy megkönnyítsék a légcső intubációját egy bal oldali dupla lumencsővel. (DLT). A hegyének helyes helyzetét száloptikás bronchoszkóppal ellenőrizzük. Az érzéstelenítést 1-1,5 minimális alveoláris koncentráció (MAC) szevofluránnal, valamint fentanil (0,5 µg/kg) és cisatrakurium (0,04 mg/kg) növelésével tartják fenn.

A betegek tüdejét mechanikusan lélegeztetjük VCV móddal, a belélegzett oxigén aránya (FiO2) 0,5 a levegőben, a légzési térfogat (VT) 8 ml/kg (becsült testtömeg), a belégzés és a kilégzés [I: E] aránya 1:2,5, a pozitív végkilégzési nyomás (PEEP) 5 cm H2O, a légzési frekvencia (R.R) úgy lesz beállítva, hogy elérje a 35-45 Hgmm PaCO2-t, a belégzési csúcsnyomás (Ppk) pedig 35 H2O cm-re korlátozódik. és alacsony frissgázáram (FGF) (<2 L/perc) félig zárt rendszerben.

Transoesophagealis echokardiográfiát (TEE) helyezünk be, és a jobb kamrai funkciót az EDV, ESV, RVEF, a maximális szisztolés és diasztolés TAV mérésével a RV szabad falánál a tricuspidalis annulusban, az apikális 4-kamrás felvételekből rögzítve értékeljük. impulzushullámú Doppler szöveti képalkotás.

Minden műtétet ugyanazok a sebészek végzik. Az intraoperatív hipoxémiát úgy definiálják, hogy az artériás oxigénszaturáció 90%-nál kisebb mértékű csökkenését a FiO2 1,0-ra növelésével kezelik. Alacsony, 2 H2O cm-es CPAP hozzáadása megfontolandó, ha a későbbiekben nem sikerül korrigálni a hipoxémiát. 1 Az intraoperatív folyadékterápia 2 ml/kg/óra Ringer-laktát oldat intravénás infúzióját foglalja magában, és a vérveszteséget kolloidokkal és vörösvérsejt-koncentrátumokkal kompenzálják, ha a hemoglobinszint 8-9 g/dl alá csökken. 5 mg efedrin vagy 100 ug fenilefrin bolus adagolásával az átlagos artériás vérnyomás 60 Hgmm felett marad. A vizeletkibocsátás 0,5 ml/kg/óra felett marad.

A műtét végén a nondependens újra kiterjesztésre kerül, és a TLV-t a műtét előtti módon folytatják, a szevofluránt leállítják, a maradék neuromuszkuláris blokkot antagonizálják, és a beteget extubálják. A posztoperatív fájdalomcsillapítás 0,125% bupivakain és 2 µg/ml fentanil folyamatos epidurális/paravertebrális infúziójával valósul meg.

Statisztikai analízis:

Az adatok normalitása a Kolmogorov-Smirnov teszt segítségével történik. A kategorikus adatokhoz Fisher egzakt tesztet használunk. Ismételt kétirányú ANOVA-t és páros t-tesztet használnak az elsődleges és másodlagos végpontok változásainak tanulmányozására az egyes beavatkozások során. A nem paraméteres értékekhez a Wilcoxon 2 rangösszeg tesztet kell használni. Az áthúzódó hatást (az első beavatkozás műtéti állapotokra gyakorolt ​​hatásának fennmaradása a második periódusba) a periódus (időhatás) és a kezelési sorrend hatásának független t-próbákkal történő összehasonlításával kerüljük el. Az adatok átlag ± SD, szám (%) vagy medián [tartomány] formájában lesznek kifejezve. A P < 0,05 értéket tekintjük statisztikailag szignifikánsnak.