Вентиляция с контролем по давлению в сравнении с вентиляцией с контролем по объему при функции правого желудочка во время OLV

Однолегочная вентиляция (OLV) обеспечивает превосходное операционное поле для торакальных вмешательств, но ей противостоят опасные нарушения сердечного индекса и функции правого желудочка (ПЖ), которые могут влиять на послеоперационную заболеваемость и смертность. В нашем предыдущем исследовании мы продемонстрировали значительное снижение фракции выброса ПЖ (REF) и значений CI после начала OLV, связанное с увеличением постнагрузки правого желудочка, инсультной работы и конечно-диастолического объема, увеличенного повышенным давлением в дыхательных путях. Это может быть вредно для пациентов с запущенными обструктивными заболеваниями легких и с легочной гипертензией. Таким образом, нет сомнений в том, что снижение давления в дыхательных путях будет связано с улучшением функции ПЖ.

Вентиляция с контролем по объему (VCV) является широко используемым традиционным режимом вентиляции для OLV во время торакальных процедур, но его использование связано с вредным повышением давления в дыхательных путях, которое может препятствовать функции RV.

Вентиляция с контролем по давлению (ИВЛ) — альтернативный режим вентиляции, который широко используется у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) и острым повреждением легких (ОПЛ), при котором обеспечивается высокая начальная скорость потока для быстрого достижения и поддержания заданной скорости вдоха. давление, за которым следует быстрое замедление потока. Эти высокие начальные скорости потока приводят к более быстрому альвеолярному раздуванию.

PCV был предложен в качестве полезного инструмента для улучшения оксигенации, а также снижения внутрилегочного шунта (Qs/Qt) и давления в дыхательных путях по сравнению с VCV во время OLV у пациентов, перенесших торакальные операции. Принимая во внимание, что другие продемонстрировали сравнимую артериальную оксигенацию с использованием PCV и VCV во время OLV.

Тем не менее, использование ПКВ дает преимущества по сравнению с VCV во время OLV в плане снижения среднего и бронхиального пикового давления в дыхательных путях и внутрилегочного шунтирования, тем самым ограничивая риск баротравмы и нарушения функции правого желудочка.

Насколько известно исследователям, нет доступного исследования влияния PCV и VCV на функцию правого желудочка во время OLV после торакальной хирургии.

Исследователи предполагают, что применение ПКВ во время ОЛВ будет связано с сохранением функции ПЖ, чем при использовании ВКВ. Они будут сравнивать эффекты использования PCV и VCV с уровнем PEEP 5 см вод. - систолический объем (ESV) и изменения фракционной площади RV (RV-FAC)), параметры гемодинамики (частота сердечных сокращений (HR), среднее артериальное давление (MAP)), параметры оксигенации (артериальное напряжение кислорода и углекислого газа (PaO2 и PaCO2 соответственно) и отношение артериального давления к вдыхаемой фракции кислорода (PaO2/FiO2)), параметры вентиляции (пиковое и плато давление в дыхательных путях (Ppk и Ppl соответственно) и комплайнс) и продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии и в стационаре, заболеваемость и 30-дневная смертность.

Расчет размера выборки:

Априорный анализ мощности ранее опубликованных данных11 показал, что исследователям потребуется изучить 13 пар, чтобы обнаружить 20%-ную разницу в средних максимальных систолических значениях TAV (7,0 см/с) со стандартным отклонением 1,4 см/с после начала лечения. OLV, ошибка первого рода 0,05 и мощность 90%. Мы добавим на 10 % больше пациентов для окончательного размера выборки в 28 пациентов, чтобы учесть пациентов, выбывших из исследования во время исследования.

Вмешательства:

У всех пациентов будут применяться стандартные мониторы. Будет вставлен торакальный эпидуральный или паравертебральный катетер без использования местных анестетиков во время исследования, чтобы избежать их воздействия на гипоксическую легочную вазоконстрикцию.12 Будет введена артериальная линия (20 G) и катетер правой внутренней яремной вены. Техника анестезии будет стандартизирована у всех исследуемых пациентов. Анестезиологи, которые будут давать анестетик, не будут участвовать в оценке состояния пациента. Общая анестезия будет индуцирована пропофолом (2–3 мг/кг), фентанилом (2–3 мкг/кг) и цисатракурием (0,2 мг/кг) для облегчения интубации трахеи с помощью левосторонней двухпросветной трубки. (ДЛТ). Правильное положение его кончика подтвердят с помощью фибробронхоскопа. Анестезия будет поддерживаться минимальной альвеолярной концентрацией (МАК) 1–1,5 севофлурана и приращениями фентанила (0,5 мкг/кг) и цисатракурия (0,04 мг/кг).

Легкие пациентов будут подвергаться механической вентиляции в режиме VCV, фракция вдыхаемого кислорода (FiO2) 0,5 в воздухе, дыхательный объем (VT) 8 мл/кг (прогнозируемая масса тела), отношение вдоха к выдоху [I:E] 1:2,5, положительное давление в конце выдоха (PEEP) 5 см H2O, частота дыхания (R.R) будет скорректирована для достижения PaCO2 35-45 мм Hg, пиковое давление вдоха (Ppk) будет ограничено 35 см H2O и низкий поток свежего газа (FGF) (<2 л/мин) в системе с полузамкнутым контуром.

Будет введена чреспищеводная эхокардиография (TEE), и функция правого желудочка будет оценена с помощью измерений EDV, ESV, RVEF, как максимального систолического, так и диастолического TAV в кольце трехстворчатого клапана на свободной стенке RV, записанных из апикальных 4-камерных проекций с использованием импульсно-волновая допплеровская визуализация тканей.

Все операции будут выполнять одни и те же хирурги. Интраоперационная гипоксемия определяется как снижение сатурации артериальной крови кислородом менее 90% и лечится повышением FiO2 до 1,0. Будет рассмотрено добавление низкого уровня 2 см H2O CPAP, если позднее не удастся устранить гипоксемию. 1 Интраоперационная инфузионная терапия будет включать внутривенное вливание 2 мл/кг/час раствора лактата Рингера, а потери крови будут компенсированы коллоидами и концентратами эритроцитов, если уровень гемоглобина упадет ниже 8–9 г/дл. Среднее артериальное давление будет поддерживаться на уровне выше 60 мм рт. ст. с помощью болюсных доз эфедрина 5 мг или фенилэфрина 100 мкг. Диурез будет поддерживаться на уровне более 0,5 мл/кг/час.

В конце операции независимая область будет повторно расширена, а TLV будет возобновлена, как и до операции, прием севофлурана будет прекращен, остаточная нервно-мышечная блокада будет устранена, и пациент будет экстубирован. Послеоперационная анальгезия будет достигнута с использованием непрерывной эпидуральной/паравертебральной инфузии бупивакаина 0,125% и фентанила 2 мкг/мл.

Статистический анализ:

Данные будут проверены на нормальность с помощью теста Колмогорова-Смирнова. Для категорийных данных будет использоваться точный критерий Фишера. Повторный двусторонний ANOVA и парный t-критерий будут использоваться для изучения изменений в первичных и вторичных конечных точках во время каждого вмешательства. Критерий суммы рангов Уилкоксона 2 будет использоваться для непараметрических значений. Мы избежим эффекта переноса (сохранение влияния первого вмешательства на условия операции во второй период) путем сравнения влияния периода (эффект времени) и порядка лечения с использованием независимых t-тестов. Данные будут выражены как среднее значение ± стандартное отклонение, число (%) или медиана [диапазон]. Значение P < 0,05 будет считаться статистически значимым.