Keskivaikea akuutti aliravitsemus (MAM) ja vakava akuutti aliravitsemus (SAM) Sierra Leonessa

Erityinen tavoite 1: Toteuta Sierra Leonessa integroitu protokolla MAM:n ja mutkattoman SAM:n hallintaan, joka käyttää yhtä antropometristä indikaattoria sekä samaa ruokaa. Vakiohoidolla tarkoitetaan MAM:n ja SAM:n perinteistä, erillistä hoitoa.

Hypoteesi: Integroitu hallintaprotokolla MAM:lle ja SAM:lle saavuttaa laajemman yhteisön kattavuuden ja suuremman yksilöllisen toipumisasteen kuin tavallinen hoito.

Menetelmät Tukikelpoisia koehenkilöitä ovat 6–59 kuukauden ikäiset lapset, joilla on MAM tai mutkaton SAM. MAM määritellään MUAC:ksi < 12,5 cm, mutta ≥ 11,5 cm. Komplisoitumattomaksi SAM:ksi määritellään MUAC < 11,5 cm tai + tai ++ molemminpuolinen turvotus ja sillä on hyväksyttävä ruokahalu. Hyväksyttävä ruokahalu arvioidaan antamalla lapselle 30 g RUTF:ia ja pyytämällä äitiä syöttämään tätä ruokaa lapselle 20 minuutin ajan. Lapset, joilla on SAM ja jotka pystyvät nauttimaan tätä RUTF:ää, voivat osallistua tutkimukseen. Lapsilla, jotka eivät pysty käyttämään RUTF:ää tai joilla on IMCI-varoitusmerkkejä (kouristuksia, muuttunut henkinen tila, hengitysvaikeus), katsotaan olevan komplisoitunut SAM, ja heidät ohjataan sairaalahoitoon. Vain nuorin aliravitsemuksesta kärsivä lapsi kussakin taloudessa otetaan mukaan. vanhempia sisaruksia käsitellään toiminnallisesti samalla protokollalla. Poissulkemiskriteereitä ovat lapset, joilla on ilmeinen krooninen heikentävä sairaus, kuten aivohalvaus tai synnynnäiset poikkeavuudet, tai jotka ovat saaneet MAM- tai SAM-hoitoa kahden edellisen kuukauden aikana. Jos joku lapsi tarvitsee välitöntä sairaanhoitoa, hänelle tarjotaan hoitoa tai kuljetusta lähimpään terveyskeskukseen, eikä hänelle ilmoiteta.

Tietoisen suostumuksen pyytää kaikkien tukikelpoisten lasten hoitajilta tutkimukseen perehtynyt ja sujuvasti hoitajan äidinkieltä puhuva sairaanhoitaja. Opintojen kesto ja osallistumisvaatimukset selvitetään. Tietoinen suostumus annetaan suullisesti ja kirjallisesti.

Tutkimussuunnitelma Tämä on satunnaistettu, sokkoutettu, kliininen kontrolloitu klusteritutkimus, joka suoritettiin lapsille ja jossa verrataan SAM:n ja MAM:n integroitua hoitoa standardihoitoon. Ensisijaiset tulokset ovat hoidon kattavuus ja toipumisaste. Hyvin ilmeiset erot integroidussa ja tavanomaisessa hoidossa tekevät tutkittavien ja henkilöstön sokaisemisen mahdottomaksi.

Sierra Leonen terveys- ja sanitaatioministeriö ja kansallinen ravitsemusohjelma valitsevat kymmenen tutkimuspaikkaa Sierra Leonen maaseudulla ja esikaupunkialueella, joissa SAM- ja MAM-hoitoa tarjotaan tällä hetkellä. Työmaapäälliköitä kuullaan ja heidän yhteistyötään pyydetään ennen lopullisen kohteen valintaa.

Otoskoko on vähintään 900 lasta, joilla on MAM ja 900 SAM, joista 450 saa integroitua hoitoa ja 450 normaalihoitoa kussakin ryhmässä. Olettaen, että palautusnopeus on 75 %, tämä otoskoko havaitsee palautumisnopeuden parantuneen 80 %:iin integroidussa protokollassa 95 %:n spesifisyydellä ja 82 %:n teholla.

Integroitu osallistumisprotokolla Ilmoittautumisen yhteydessä kerätään demografisia tietoja, mitataan paino, pituus ja MUAC, hankitaan yksinkertainen sairaushistoria ja lapsilta arvioidaan turvotus. Tiedot tallennetaan tavalliselle tiedonkeruukortille. RUTF-hoitoa jaetaan riittävästi 2 viikon hoidon ajaksi, ja lapsia pyydetään palaamaan seurantaan 2 viikon välein. Lapsille, joilla on SAM, annetaan aluksi suun kautta amoksisilliinia kahdesti päivässä viikon ajan ja heitä pyydetään palaamaan seurantaan 2 viikon välein. Kun SAM-potilaat saavuttavat MUAC:n > 11,5 cm, RUTF-annosta pienennetään.

Seurannassa lasten hoitajilta kysytään akuutin sairauden oireista, tutkimusruokien noudattamisesta sekä ruoka-intoleranssista tai allergiasta. Jos turvotus jatkuu tai MUAC on ≤ 12,5 cm, RUTF-hoitoa jaetaan vielä kaksi viikkoa. Jos lapsen todetaan olevan muuttunut mielentila, hengitysvaikeudet tai akuutti kliininen sairaus, joka tarvitsee lääkärinhoitoa, lapsi ohjataan terveyskeskukseen monimutkaiseen SAM:iin ja hänet vedetään pois.

Jos MUAC > 12,5 cm, lapselle annetaan lipidipohjaisia ​​ravintolisiä (LNS), sänkyverkko, albendatsoli, sinkki, lähete rokotukseen WHO:n voimassa olevien suositusten mukaisesti, suun kautta otettavat nesteytyssuolat, jos lapsella on enemmän kuin kolme löysää vetiset ulosteet 24 tunnin kuluessa, ja häntä pyydettiin palaamaan seurantaan 1, 3 ja 6 kuukauden kuluttua. Hoitajia neuvotaan hakeutumaan lääkärin hoitoon aikaisemmin, jos lapsella on kuumetta, huono ruokahalu tai merkkejä akuutista sairaudesta.

Jos lapsi on 6-24 kuukauden ikäinen, hoitaja osallistuu hoitoryhmämallin mukaiseen tehostettuun imetysneuvontaan. Care Group on 10–15 koulutetun vapaaehtoisen ryhmä, joka antaa terveys- ja ravitsemuskasvatusta 10–15 kotitalouden asukkaille tavoitteenaan muuttaa käyttäytymistä ja terveyskäytäntöjä. Kukin integroitu ohjelmakeskus toteuttaa yhden tai useita hoitoryhmiä riippuen ohjelmaan ilmoittautuneiden 6-24 kuukauden ikäisten lasten määrästä. Care Group -malli perustuu vapaaehtoistyön, vertaistuen ja yhteisön mobilisoinnin moninkertaistamiseen, mikä luo sosiaalisen liikkeen, jossa on mukana koko yhteisö positiivisen käyttäytymisen muutoksen edistämiseksi. Keskeinen viesti on asianmukainen täydennysruokinta ja jatkuva imetys 6-24 kuukauden ikäisillä lapsilla. Mukana olevat oheisviestit ovat perhesuunnittelu, 0-5 kuukauden ikäisten pikkulasten välitön ja yksinomainen imetys sekä turvalliset hygieniakäytännöt. Kaikki hankkeeseen osallistuvat terveydenhuollon ja yhteiskunnan terveydenhuollon työntekijät käyvät läpi viikon Care Group -koulutuksen, joka tukee 6-24 kuukauden ikäisten riittävää lisäravintoa.

Osallistumisstandardiprotokolla Nämä lapset saavat hoitoa Sierra Leonen kansallisen akuutin aliravitsemuksen yhteisöpohjaisen hallinnan protokollan mukaisesti, mikä kuvastaa maailmanlaajuista käytäntöä. Hallintojärjestelmä käyttää painon ja pituuden z-pisteitä (WHZ) lasten luokittelemiseen, ja se sisältää erillisen MAM:n ja mutkattoman SAM:n hoidon eri ruoka-aineilla.

Vakiohoitopaikoille määrätään tutkimusassistentti keräämään tietoon perustuvaa suostumusta, tietoja sekä arvioimaan elintarvikkeiden ja tarvikkeiden saatavuutta. Jos ruokaa ei ole saatavilla, tutkimus toimittaa, koska se on välttämätöntä kahden protokollan pätevän vertailun tekemiseksi.

Integroidun protokollan ruoat Integroituun hoitosuunnitelmaan osallistuvat lapset saavat normaalin ruokavalion lisänä 75 kcal/kg/d RUTF:ää, kun MUAC ≥ 11,5 cm ja turvotus on hävinnyt, olipa hän sitten MAM- tai SAM-ilmoittautumisessa. Lapset, joiden MUAC < 11,5 cm, saavat 175 kcal/kg/d RUTF. Hoitajia neuvotaan antamaan lapselle sopivaa ruokaa lapsen ravitsemustilan mukaan.

Integroidun ohjelman RUTF muotoillaan niin, että se täyttää Yhdistyneiden Kansakuntien (YK) uusia käyttövalmiita lisäravinteita (RUSF) koskevia vaatimuksia. RUTF 7,5 kg painavalle lapselle 75 kcal/kg/vrk täyttää tai ylittää ravinnon viitesaannin, lukuun ottamatta kalsiumia, fosforia, kaliumia, riboflaviinia ja K-vitamiinia, jotka tulee saada äidinmaidossa tai tavanomaisessa ruokavaliossa.

Lapset, jotka on satunnaistettu integroituun protokollaryhmään, saavat kuuden viikon ajan 50 g LNS:ää täydentämään heidän kotiruokavaliotaan valmistumisen jälkeen. LNS on seos maapähkinävoita, rasvaa ja oikeaa hivenravinneseosta, jotta saavutetaan yksi vaadittu päivittäinen annos (RDA)/d useimmille vitamiineille ja kivennäisaineille.

Kattavuus Kattavuuden arvioinnissa käytetään yksinkertaistetun erän laadunvarmistuksen otannan (LQAS) käyttöoikeuden ja kattavuuden arviointimenetelmää (SLEAC). Kymmenen hoitokeskuksen (viisi standardia ja viisi integroitua) kattavuutta arvioidaan kunkin yksinkertaisten kyselyiden avulla. SLEAC tunnistaa kattavuusluokan (esim. alhainen, keskitaso, korkea) kunkin hoitokeskuksen kynnysarvon mukaan d, joka lasketaan seuraavasti: missä n on otoskoko ja p on standardi, jota vasten kattavuutta arvioidaan. Spheren kattavuuden vähimmäisstandardi on 50 % maaseutualueilla, 70 % kaupunkialueilla ja 90 % leireillä11, joten p = 50 % kattavuusarvioinneissa maaseutualueilla ja d = 21 tässä skenaariossa. Kunkin hoitokeskuksen otoskoko, n, on 42 (yksipuolinen testi, 90 % teho, 5 % merkitsevyys ja kontrollikattavuus arviolta 20 % ja interventiokattavuus 50 %). Koska on todennäköistä, että tapauksia löytyy enemmän kuin tarkka määrä, d lasketaan uudelleen kattavuuden arvioinnin jälkeen. Kylät, joissa kartoitetaan, määritetään keskitetyllä systemaattisella alueotannolla tai kvadraattimenetelmällä (valitsee vierailevat kylät maantieteellisen sijainnin perusteella) tai listaamalla kaikki kylät ja valitsemalla systemaattisesti ohjelman kohteena olevan valuma-alueen kylät sen mukaan, onko kartta on saatavilla. Näytteenotto päättyy, kun kaikki valitut kylät on käyty, riippumatta siitä, saavutetaanko tapauskiintiö aikaisemmin vai ei.

Näytteenotto talosta taloon on suoritettava sen varmistamiseksi, että kaikki MAM-tapaukset löydetään. Tämä mahdollistaa lisäksi kaikkien SAM-tapausten löytämisen. 14 alueen mittaus, jossa oli 15 keskitason terveydenhuoltohenkilöstöä ja yksi päätutkija, vaati 44 päivää. Tätä protokollaa koskevan kyselyn täyttäminen kestää saman henkilöstömäärän ~32 työpäivää.

Tietojen analyysi Antropometriset indeksit lasketaan käyttämällä Anthro v 3.1:tä (WHO) WHO:n vuoden 2006 lasten kasvustandardien perusteella. Tiedot taulukoidaan ja analysoidaan tilastotietokoneohjelmalla SPSS 13.0 ja Microsoft® Excelillä. Ensisijainen tulos on palautuminen integroidun ohjelman ja vakioprotokollan mukaisesti. Toipumista 1, 3 ja 6 kuukauden seurannassa standardiprotokollalla verrataan integroituun protokollaan. Toinen ensisijainen tulos, kattavuus, arvioidaan vertaamalla kunkin alueen tutkimustietoja; havaittujen hoidettujen tapausten määrää verrataan kynnysarvoon d, ja alueet luokitellaan peittäviksi matalaksi, kohtalaiseksi tai korkeaksi. Kaikki kattavuusanalyysit tehdään aiemmin julkaistujen menetelmien mukaisesti.

Toissijaisia ​​tuloksia ovat kasvuvauhti, hoidon kesto, osallistumiskustannusarviot, laiminlyönnin syyt ja huonojen tulosten riskitekijöiden tunnistaminen. Hoitojen väliset vertailut tehdään käyttämällä Chi-neliötestiä kategorisille tuloksille ja ANOVAa jatkuville tuloksille. P < 0,05 on tilastollisesti merkitsevä.

Erityistavoitteen 2 suorittaa International Medical Corps (IMC). Erityistavoite 2: Arvioi rintamaidon saantia koskevan imetyskoulutuksen ja -neuvonnan tehokkuutta 6–24 kuukauden ikäisillä RUTF-hoitoa saavilla lapsilla Sierra Leonessa.

Hypoteesi: Aktiivinen vertaisohjausohjelma imetyksen säilyttämiseksi/edistämiseksi MAM-vauvoilla johtaa rintamaidon kulutukseen enemmän kuin normaalihoito.

Menetelmät Koehenkilöt: Tukikelpoisia koehenkilöitä ovat 6–24 kuukauden ikäiset lapset, jotka on otettu mukaan erityistavoitteessa 1 kuvattuun tutkimukseen ja jotka ovat saavuttaneet MUAC:n > 12,5 cm. IMC ottaa mukaan 6-24 kuukauden ikäisiä lapsia, joiden hoitaja osallistuu tehostettuun imetysneuvontaan, joka toteutetaan Care Group -mallilla tai tutkimusohjelman kontekstiin räätälöidyllä versiolla.

Tutkimussuunnittelu IMC auttaa jokaista integroitua ohjelmakeskusta toteuttamaan yhden tai useamman hoitoryhmän riippuen ohjelmaan ilmoittautuneiden 6-24 kuukauden ikäisten lasten määrästä. Avainsanoma tälle hoitajaryhmälle keskittyy 6–24 kuukauden ikäisten lasten asianmukaiseen täydennysruokitukseen ja jatkuvaan imetykseen. Mukana olevat oheisviestit ovat perhesuunnittelu, terveydenhuoltoon hakeutuva käyttäytyminen ja turvalliset hygieniakäytännöt. IMC kouluttaa kaikki hankkeeseen osallistuvat paikalliset terveydenhuollon työntekijät viikon intensiivisessä koulutuksessa Care Group -lähestymistavasta tukemaan 6–24 kuukauden ikäisten riittävää lisäravintoa.

Osallistuminen Hoitajia pyydetään ilmoittautumaan osatutkimukseen välittömästi MAM-hoidon onnistuneen päätökseen saattamisen jälkeen, kun heidän lapsensa saavat LNS:n.

Niiden lasten, joiden äiti on saanut hoitoryhmäneuvontaa, odotetaan saavan enemmän rintamaitoa. Tutkimuksessa on runsaasti tukikelpoisia lapsia, joten jos äiti päättää olla osallistumatta tai lopettaa suostumuksensa jälkeen, korvaaja löytyy helposti.