Vähemmän intensiteetin haploidenttinen BMT korkean riskin kiinteisiin kasvaimiin

Allogeeninen hematopoieettinen kantasolusiirto (HSCT) voi liittyä kliinisesti merkittävään "graft-versus-tumor" (GVT) -vaikutukseen, jopa sellaisia ​​sairauksia vastaan, jotka eivät reagoi kemoterapiaan ja sädehoitoon. Graft-vs.-kasvain (GVT) vaikutuksia on kuvattu allogeenisen HCT:n jälkeen neuroblastooman, Ewing-sarkooman, osteosarkooman, rabdomyosarkooman, melanooman ja hepatoblastooman hoidossa.

Tutkijoiden tavoitteena on maksimoida T-solu- ja NK-soluvälitteinen graft vs. kasvain -vaikutus huonon ennusteen omaavilla kiinteitä kasvaimia sairastavilla potilailla käyttämällä haploidenttisiä luovuttajia, täynnä T-soluja sisältävää luuydintä ja ainutlaatuista transplantaation jälkeistä immunosuppressio-ohjelmaa, joka sisältää transplantaation jälkeisen Cy:n ja lyhennetyn keston takrolimuusia. . Tämä hoito on laajalti sovellettavissa, koska lähes kaikilla potilailla on saatavilla puoliksi samanlainen luovuttaja (vanhempi tai sisarus). Tutkijat toivovat pystyvänsä osoittamaan tämän hoidon turvallisuuden ja toteutettavuuden odottaessaan tämän alustan yhdistämistä ylimääräiseen transplantaation jälkeiseen pahenemisen/progression ehkäisyhoitoon, kuten immuunitarkastuspisteen estäjään.

HOITOSUUNNITELMA Keskilaskimokatetri Laskimonsisäisten lääkkeiden antamista ja verivalmisteiden siirtoa varten tarvitaan kaksionteloinen keskuslaskimokatetri.

Hoitoa edeltävä arviointi Kaikki potilaat tarvitsevat asiakirjan yksityiskohtaisesta historiasta ja fyysisestä tutkimuksesta sekä sydämen, keuhkojen, maksan ja munuaisten toiminnan tavanomaisesta arvioinnista. Kaikille potilaille tehdään taudin arviointi taulukon 1 mukaisesti käyttäen mitä tahansa menetelmää kohdan 6.1.3 ohjeiden mukaisesti. (i). Pre-BMT-veri otetaan osan 5.12 mukaisesti korrelatiivisten laboratorioiden osalta.

Valmisteleva hoito-ohjelma Fludarabiini: annetaan laskimonsisäisenä infuusiona 30 minuutin aikana päivinä D-7–D-3. Annos on 30 mg/m2/annos (munuaisten toiminnan mukaan sovitettuna).

Melfalaani: Suositellaan annettavaksi laskimonsisäisenä infuusiona 30–60 minuutin aikana tilavuudesta riippuen D-2:lla. Annos on 100 mg/m2. Muut laitosten infuusiostandardit ovat hyväksyttäviä, eivätkä ne ole protokollapoikkeama.

Koko kehon säteilytys: 200 cGy AP/PA 4MV- tai 6MV-fotoneilla nopeudella 8 12 cGy/min määräyshetkellä (välikarsinan, vatsan ja lonkkien mittausten keskimääräinen erottelu) annetaan yhtenä fraktiona päivänä -1.

Lepopäivä: Lepopäivää, ts. valmistelevan hoito-ohjelman päätyttyä ja ennen luuydinfuusiota, ei ole rutiininomaisesti suunniteltu. Enintään yksi lepopäivä TBI:n ja luuytimen infuusion väliin voidaan lisätä tähän ikkunaan logististen näkökohtien perusteella tai kliinisesti tarpeen mukaan

Luuytimensiirto

Luuydin kerätään ja infusoidaan päivänä 0. Institutionaaliset ohjeet luuytimen infuusiota varten (ts. merkittävää tai vähäistä ABO-yhteensopimatonta luuydintä jne.) seurataan. BMT-tiimin nimetyt jäsenet tekevät luuytimen infuusion. Luuydinsiirrettä ei käsitellä T-solujen tyhjentämiseksi. Luovuttaja kerätään tavoitesaannolla 4 x 108 tumallista solua/kg vastaanottajan IBW:tä. Pienin hyväksyttävä saanto on 1,5 x 108 tumallista solua/kg. CD 34+-, CD4+-, CD8+- ja CD3+-solujen määrä luuytimessä kvantifioidaan virtaussytometrialla.

Transplantaation jälkeinen syklofosfamidi

Syklofosfamidia 50 mg/kg annetaan D+3-vaiheessa transplantaation jälkeen (60-72 tunnin sisällä luuytimen infuusion jälkeen) ja D+4-vaiheessa transplantaation jälkeen. Syklofosfamidi annetaan laskimonsisäisenä infuusiona 1-2 tunnin aikana (tilavuudesta riippuen). Syklofosfamidin annostus perustuu ihanteelliseen ruumiinpainoon henkilöille, joiden ihanteellinen ruumiinpaino on pienempi tai yhtä suuri kuin heidän todellinen ruumiinpainonsa. Joskus potilaan todellinen ruumiinpaino voi olla pienempi kuin hänen ihanteellinen ruumiinpainonsa, jolloin syklofosfamidia annostellaan käyttämällä kohteen todellista ruumiinpainoa.

Potilaita neuvotaan lisäämään nesteiden määrää yön aikana ennen syklofosfamidin antamista. Hydratointi normaalilla suolaliuoksella nopeudella 3 cc/kg/h iv aloitetaan 8 tuntia ennen syklofosfamidia, sitten nopeus lasketaan arvoon 2 cc/kg/h 1 tunnin ajaksi ennen syklofosfamidia ja jatketaan vähintään 8 tuntia syklofosfamidin jälkeen. tai hallinnoidaan institutionaalisten standardien mukaisesti. Mesnaa annetaan jaettuina annoksina IV 30 minuuttia ennen syklofosfamidia ja 3, 6 ja 8 tunnin kuluttua syklofosfamidista tai annetaan laitoksen standardien mukaisesti. Mesna-annos perustuu annettuun syklofosfamidiannokseen. Mesnan kokonaisvuorokausiannos on 80 % syklofosfamidin päivittäisestä kokonaisannoksesta.

Potilaita neuvotaan lisäämään nesteiden määrää yön aikana ennen syklofosfamidin antamista. Nesteytys hoidetaan laitoksen standardien mukaisesti. Protokollasuositus normaalille suolaliuokselle annoksella 3 cc/kg/h iv aloitetaan 8 tuntia ennen syklofosfamidia, sitten nopeus lasketaan arvoon 2 cc/kg/h 1 tunnin ajan ennen syklofosfamidia ja jatketaan vähintään 8 tuntia hoidon jälkeen. syklofosfamidi. Mesnaa hallinnoidaan institutionaalisten standardien mukaisesti. Mesna-annos perustuu annettuun syklofosfamidiannokseen. Mesnan kokonaisvuorokausiannos on 80 % syklofosfamidin päivittäisestä kokonaisannoksesta.

On ratkaisevan tärkeää, että immunosuppressiivisia aineita ei anneta ennen kuin 24 tuntia transplantaation jälkeisen Cy:n päättymisen jälkeen. Tämä sisältää steroideja antiemeetteinä.

GVHD profylaksi

Takrolimuusi Päivänä +5 potilaat aloittavat ennaltaehkäisyn takrolimuusilla (po tai suonensisäinen laitosstandardien mukaisesti tämän ennaltaehkäisyn aloittamiseksi). Takrolimuusi aloitetaan päivänä 5, vähintään 24 tuntia transplantaation Cy:n päättymisen jälkeen. Takrolimuusin aloitusannos annetaan laitoksen standardien mukaisesti aikuisille tai lapsipotilaille. Suositeltu, mutta ei pakollinen Takrolimuusin aloitusannos on 0,015 mg/kg IBW/IV-annos 4 tunnin aikana 12 tunnin välein. tai institutionaalisen standardin mukaan. Seerumin takrolimuusin pohjapitoisuudet tulee mitata noin D+7, ja annosta tulee säätää tämän tason perusteella, jotta taso pysyy 5-15 ng/ml:ssa. Takrolimuusi tulee muuttaa suun kautta otettavaksi, kun potilaan terapeuttinen taso on vakaa ja hän sietää ruokaa tai muita suun kautta otettavia lääkkeitä. Lapsipotilaille suun kautta annettava annos on noin kahdesta neljään kertaa IV-annos. On suositeltavaa, että seerumin alimmat pitoisuudet tarkistetaan vakaassa tilassa annoksen muuttamisen jälkeen ja siirryttäessä IV-annoksesta oraaliseen terapeuttisten vähimmäispitoisuuksien varmistamiseksi. Seerumin alhaisimmat pitoisuudet tulee tarkistaa sen jälkeen vähintään viikoittain ja annosta säädettävä vastaavasti 5-15 ng/ml:n tason ylläpitämiseksi. Takrolimuusihoito lopetetaan viimeisen annoksen jälkeen päivänä 90, tai sitä voidaan jatkaa, jos aktiivista GVHD:tä esiintyy. Tästä pitäisi keskustella PI:n kanssa. Takrolimuusihoito voidaan myös lopettaa aikaisin, jos potilaalla on etenevä sairaus tai uusiutuminen. Jos takrolimuusin käyttö lopetetaan aikaisemmin tai myöhemmin kuin päivänä 90 +/- 7 päivää, tästä tulee keskustella PI:n kanssa. Tästä tulee myös keskustella PI:n kanssa.

Mykofenolihappomofetiilin (MMF) MMF:ää annetaan annoksena 15 mg/kg PO TID (todelliseen ruumiinpainoon perustuen) ja suurin vuorokausiannos ei saa ylittää 3 grammaa (1 g PO TID). MMF-profylaksia lopetetaan viimeisen annoksen jälkeen päivänä 35.

Infektioiden ennaltaehkäisy ja hoito Kaikki infektioiden ehkäisy ja hoito suoritetaan ja lopetetaan laitoksen vaatimusten mukaisesti. Seuraavat ovat vain suosituksia.

i) Elinsiirtoa edeltävän arvioinnin aikana potilaat seulotaan hengitysteiden synsyyttiviruksen, influenssa A-, B- ja parainfluenssavirusten varalta, jos ne ovat oireita. Näiden virusten määritysten on oltava negatiivisia, jotta oireiset potilaat voidaan ottaa siirtoon. Ribaviriinihoidon aloittamista tulee harkita voimakkaasti, jos se on positiivinen adenovirukselle, tai nalidiksiinihappoa, jos se on positiivinen BK-virukselle.

ii) Suuhygieniaa ylläpidetään laitosten standardien mukaisesti.

iii) Ennaltaehkäisevä antimikrobinen hoito aloitetaan valmistelevan hoito-ohjelman aikana laitoksen ohjeiden mukaisesti.

iv) Empiirinen hoito laajakirjoisilla antibiooteilla aloitetaan ensimmäiseen neutropeeniseen kuumeen (spesifiset aineet nykykäytännön mukaan).

Kasvutekijän tuki

Potilaat saavat G-CSF:ää (Filgrastim®) 5 µg/kg/d s.c. tai suonensisäisesti alkaen päivästä 5 ja jatkaen kunnes ANC > 1000/mm3 x 3 päivää tai kaksi peräkkäistä mittausta kolmen päivän aikana. Käytetään sieni-infektioiden tai myöhemmän neutropenian (ANC10 000-15 000.

Transfuusiotuki Verihiutale- ja punasolusiirtoja annetaan voimassa olevien laitossuositusten mukaisesti.

Ovulaatiota estävä hoito Kuukautisia naisille suositellaan ovulaatiota estävällä lääkkeellä, kuten Lupronilla, ennen valmistelevan hoito-ohjelman aloittamista. Hoito määräytyy hoitavan lääkärin harkinnan mukaan.

Post-BMT-arviointi Potilaita seurataan (i) ensimmäisellä post-BMT-jaksolla (ii) lähetteen lähettäneen lääkärin luona normaalin käytännön mukaisesti.