Nevirapiinin ja rifampisiinin samanaikaisen käytön tehokkuus ja turvallisuus HIV-TB:n kanssa ("NVP")

Lääkkeiden yhteisvaikutukset vaikeuttavat HIV:n ja Mycobacterium tuberculosis -yhteisinfektion samanaikaista hoitoa. HIV:n ja tuberkuloosin lääkehoito koostuu kumpikin yhdistelmähoidoista, joissa on kolme tai neljä lääkettä. Tuberkuloosi (TB) on merkittävin HIV-potilaiden rinnakkaisinfektio rajoitetuissa olosuhteissa. Antiretroviraalisen (ARV) hoidon soveltaminen samanaikaisen infektion saaneilla potilailla edellyttää hoidon tarjoajia, jotka on koulutettu asianmukaisesti ARV- ja tuberkuloosilääkkeiden käyttöön. Yli 40 miljoonaa ihmistä maailmassa elää tällä hetkellä HIV:n/aidsin kanssa, joista 90 % asuu kehitysmaissa, ja heillä on samanaikainen tuberkuloositartunta. Arviolta 12 miljoonalla ihmisellä on TB/HIV-yhteisinfektio. UNAIDSin arvioiden mukaan 5 miljoonaa ihmistä on saanut HIV/aidsin vuonna 2003. Intiassa arvioidaan olevan 5,1 miljoonaa HIV-potilasta vuoden 2002 loppuun mennessä. Tuberkuloosi on yksi yleisimmistä HIV:hen liittyvistä opportunistisista infektioista kehitysmaissa, ja siihen liittyy huomattava sairastuvuus ja kuolleisuus. Intiassa arviolta 1,85 miljoonaa HIV-potilasta oli samanaikaisesti HIV- ja tuberkuloositartunnan saaneita. Sekä HIV- että tuberkuloositartunnan saaneilla potilailla elinikäisen riskin sairastua aktiiviseen tuberkuloosiin on arvioitu olevan vähintään 60 %, kun taas tuberkuloositartunnan saaneilla, joilla ei ole HIV-infektiota, se on noin 10 %. On tunnettua, että HIV lisää tuberkuloosin riskiä (hankinta, uudelleenaktivoituminen ja uudelleeninfektio), muuttaa sen kliinistä esitystapaa ja vähentää eloonjäämistä verrattuna potilaisiin, joilla on tuberkuloosi ja joilla ei ole HIV-infektiota. Useat epidemiologiset tutkimukset ovat osoittaneet, että tuberkuloosin samanaikainen infektio vähentää eloonjäämistä, lisää opportunististen infektioiden riskiä ja lisää HIV:n replikaatiota. Lisääntynyt HIV-replikaatio johtuu piilevien infektoituneiden solujen aktivaatiosta ja infektion edistämisestä infektoitumattomissa lymfosyyteissä ja makrofageissa. HIV:n geneettinen monimuotoisuus lisääntyy myös aktiivisen tuberkuloosiinfektion läsnä ollessa. HIV-tartunnan saaneiden tuberkuloosipotilaiden kuolleisuus on poikkeuksellisen korkea resurssirajoitteisissa olosuhteissa. Siksi on välttämätöntä hoitaa potilaita, joilla on samanaikaisesti HIV- ja TB-infektio, molempien infektioiden vuoksi. Intiassa suuri määrä HIV-positiivisia potilaita, joilla on samanaikaisesti HIV/tuberkuloosi-infektio. Nevirapiinin ja rifampisiinin samanaikaisesta käytöstä potilailla, joilla on samanaikaisesti HIV- ja tuberkuloosiinfektio, on kuitenkin saatavilla rajoitetusti tietoa. Konkreettisia tietoja siitä, voidaanko nevirapiinia ja rifampisiinia antaa yhdessä turvallisesti ilman, että plasman nevirapiinipitoisuus laskee terapeuttisen tason alapuolelle, ei ole saatavilla.

Rifamysiinejä käytetään usein tuberkuloosin hoitoon. Rifamysiinit voivat olla vuorovaikutuksessa useiden antiretroviraalisten lääkkeiden kanssa. Rifampiinilla, rifapentiinillä ja rifabutiinilla on tehokkuuden alenevassa järjestyksessä indusoiva vaikutus lääkeaineenvaihduntaan sytokromi P450 isoentsyymin 3A4 (CYP3A4) välityksellä. Ei-nukleosidiset käänteiskopioijaentsyymin estäjät ja proteaasin estäjät metaboloituvat CYP3A4:n kautta, joten näiden antiretroviraalisten lääkkeiden pitoisuudet plasmassa voivat laskea rifamysiinien läsnä ollessa. Lisäksi CYP2B6 metaboloi ei-nukleosidikäänteiskopioijaentsyymin estäjät. Lääkkeiden väliset yhteisvaikutukset voivat johtaa optimaalista lääkealtistusta, virussuppression häviämiseen ja resistenttien HIV-kantojen valikoitumiseen. Nukleosidianalogien käänteiskopioijaentsyymin estäjien ja rifamysiinien välisiä yhteisvaikutuksia esiintyy glukuronidaatio- ja aminointitasolla, kuten rifampiinin tai rifabutiinin ja tsidovudiinin välillä kuvattiin, mutta yhteisvaikutuksia ei pidetä kliinisesti merkittävinä.

HIV-1:n ja tuberkuloosin yhteisinfektio koskee pääasiassa kehitysmaita, kuten Intiaa, joissa molemmat tartunnat ovat epidemioita. Antiretroviraalisten lääkkeiden saatavuus voi olla vaikeaa kehitysmaissa rajoitetun saatavuuden tai korkeiden kustannusten vuoksi. Hinnoittelun ja saatavuuden parantamiseksi geneerisiä antiretroviraalisia aineita valmistetaan esimerkiksi Brasiliassa, Intiassa, Thaimaassa ja Etelä-Afrikassa. Näiden geneeristen aineiden kiinteäannoksisia yhdistelmiä käytetään myös laajalti. Yleisimmin käytetty geneerinen kiinteän annoksen yhdistelmä on kahdesti vuorokaudessa stavudiinia, lamivudiinia ja nevirapiinia sisältävä annos. Kiinteän annoksen yhdistelmät ovat houkuttelevia hoito-ohjelmia potilaiden hoidossa. Hoidon noudattamista voi parantaa, koska pilleritaakka on alhainen ja väärän annostelun mahdollisuus pienenee. Lisäksi kiinteäannosyhdistelmät yksinkertaistavat lääkelogistiikkaa. Pienet lääkemäärät helpottavat varastointia ja jakelua sairaaloihin, apteekkeihin ja potilaisiin. Resurssirajoitusasetusten kannalta on tärkeää, että kiinteän annoksen yhdistelmät mahdollistavat julkisen terveydenhuollon hallinnan parantamisen. HIV/tuberkuloosi-infektoituneiden potilaiden hoidossa voidaan odottaa kliinisesti merkittävää lääkeaineiden yhteisvaikutusta, kun nevirapiinia ja rifamysiiniä annetaan samanaikaisesti. Rifabutiinihoito on suositeltavampi vuorovaikutusprofiilin vuoksi, mutta useimmissa kehitysmaissa rifabutiinia ei ole saatavilla tai se on liian kallista. Tuberkuloosin hoito hoito-ohjelmalla, joka sisältää rifampisiinia, on yleensä ainoa vaihtoehto. Kirjallisuudessa on raportoitu, että nevirapiinin plasmapitoisuudet pienenevät 31 %:sta 58 %:iin. Nevirapiini ei vaikuta rifampisiinin pitoisuuksiin plasmassa. Alhaiset nevirapiinipitoisuudet plasmassa voivat vaikuttaa negatiivisesti antiretroviraalisen hoidon virologiseen lopputulokseen. Aiemmat tutkimukset ovat dokumentoineet korkeampia plasman nevirapiinipitoisuuksia thaimaalaispotilailla verrattuna muiden maiden potilaisiin, mikä viittaa siihen, että vaikka rifampisiinin samanaikainen käyttö alentaa nevirapiinipitoisuuksia huomattavasti, useimmat potilaat säilyttäisivät silti plasman nevirapiinipitoisuudet yli 3,1 mg/ l. Tämä tutkimus suoritetaan sen selvittämiseksi, johtaako rifampisiinin samanaikainen anto kliinisessä käytännössä kliinisesti merkittävään plasman nevirapiinipitoisuuden laskuun Pohjois-Intian potilailla, joilla on samanaikaisesti HIV/tuberkuloosi-infektio.