Eficacia y seguridad del uso concomitante de nevirapina y rifampicina con TB-VIH ("NVP")

Las interacciones farmacológicas complican el tratamiento simultáneo de la coinfección por VIH y Mycobacterium tuberculosis. La terapia con medicamentos para el VIH y la tuberculosis consiste en regímenes combinados con tres o cuatro medicamentos. La tuberculosis (TB) es la coinfección más importante de los pacientes con VIH en entornos de recursos limitados. La aplicación de la terapia antirretroviral (ARV) en pacientes coinfectados requerirá proveedores de atención que estén debidamente capacitados en el uso de medicamentos ARV y TB. Más de 40 millones de personas en todo el mundo viven actualmente con el VIH/SIDA, de los cuales el 90% vive en el mundo en desarrollo, coinfectados con TB. Se estima que hay 12 millones de personas con coinfección TB/VIH. Según estimaciones de ONUSIDA, 5 millones de personas contrajeron el VIH/SIDA en 2003. Se estima que India tiene 5,1 millones de personas con VIH a finales de 2002. La TB se encuentra entre las infecciones oportunistas relacionadas con el VIH más frecuentes en los países en desarrollo y se asocia con una morbilidad y mortalidad considerables. En India, se estima que había 1,85 millones de personas con VIH coinfectadas con VIH y TB. En pacientes infectados con VIH y TB, el riesgo de por vida de desarrollar tuberculosis activa se ha estimado en al menos 60%, en comparación con aproximadamente 10% en personas infectadas con TB que no tienen infección por VIH. Está bien establecido que el VIH aumenta el riesgo de TB (adquisición, reactivación y reinfección), altera su presentación clínica y reduce la supervivencia en comparación con los pacientes con TB y sin infección por el VIH. Múltiples estudios epidemiológicos han demostrado que la coinfección con TB reduce la supervivencia, aumenta el riesgo de infecciones oportunistas y eleva la replicación del VIH. El aumento de la replicación del VIH se atribuye a la activación de células con infección latente y la promoción de la infección en linfocitos y macrófagos no infectados. La diversidad genética del VIH también aumenta en presencia de una infección tuberculosa activa. Las tasas de mortalidad en pacientes infectados por el VIH con TB son extraordinariamente altas en entornos con recursos limitados. Por lo tanto, es fundamental tratar a los pacientes con coinfección por VIH y TB para ambas infecciones. En India, un gran número de pacientes VIH positivos sufren coinfección por VIH/tuberculosis. Sin embargo, hay datos limitados disponibles para el uso concomitante de nevirapina y rifampicina en pacientes coinfectados con VIH y tuberculosis en India. No hay datos concretos disponibles sobre si la nevirapina y la rifampicina pueden o no administrarse conjuntamente de forma segura sin que la concentración plasmática de nevirapina caiga por debajo de los niveles terapéuticos.

Las rifamicinas se utilizan con frecuencia para el tratamiento de la tuberculosis. Las rifamicinas pueden interactuar con varios antirretrovirales. En orden decreciente de potencia, la rifampicina, la rifapentina y la rifabutina tienen un efecto inductor sobre el metabolismo de los fármacos mediado por la isoenzima 3A4 del citocromo P450 (CYP3A4). Los inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos y los inhibidores de la proteasa se metabolizan a través de CYP3A4 y, por lo tanto, las concentraciones plasmáticas de estos antirretrovirales pueden disminuir en presencia de rifamicinas. Además, los inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos son metabolizados por CYP2B6. Las interacciones farmacológicas pueden dar lugar a una exposición subóptima al fármaco, pérdida de la supresión viral y selección de cepas de VIH resistentes. Las interacciones entre los inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de los nucleósidos y las rifamicinas ocurren a nivel de glucuronidación y aminación, como se describió entre la rifampicina o la rifabutina y la zidovudina, pero no se considera clínicamente significativa.

La coinfección de VIH-1 y tuberculosis afecta principalmente a países en desarrollo como India, donde ambas infecciones son epidémicas. El acceso a los antirretrovirales puede ser difícil en los países en desarrollo debido a la disponibilidad limitada o al alto costo. Para mejorar el precio y la accesibilidad, los agentes antirretrovirales genéricos se fabrican en países como Brasil, India, Tailandia y Sudáfrica. Las combinaciones de dosis fijas de estos agentes genéricos también se usan ampliamente. La combinación genérica de dosis fija más utilizada es un régimen de dos veces al día con estavudina, lamivudina y nevirapina. Las combinaciones de dosis fijas son regímenes atractivos para el cuidado del paciente. La adherencia a la terapia puede mejorar debido a la baja cantidad de píldoras y la menor posibilidad de dosificación incorrecta. Además, las combinaciones de dosis fijas simplifican la logística de medicamentos. Las cantidades compactas de medicamentos facilitan el almacenamiento y la distribución a hospitales, farmacias y pacientes. Importante para los entornos con limitaciones de recursos es que las combinaciones de dosis fijas hacen posibles las mejoras en la gestión de la atención de la salud pública. Con respecto al tratamiento de pacientes coinfectados por VIH/tuberculosis, se puede esperar una interacción farmacológica clínicamente significativa cuando se administran conjuntamente nevirapina y rifamicina. Se prefiere el tratamiento con rifabutina debido a un perfil de interacción más favorable, pero en la mayoría de los países en desarrollo la rifabutina no está disponible o es demasiado costosa. El tratamiento de la tuberculosis con un régimen que incluye rifampicina suele ser la única opción. Los informes en la literatura han mostrado disminuciones en las concentraciones plasmáticas de nevirapina que oscilan entre el 31 % y el 58 %. Las concentraciones plasmáticas de rifampicina no se ven influenciadas por la nevirapina. Las concentraciones plasmáticas bajas de nevirapina pueden afectar negativamente el resultado virológico de la terapia antirretroviral. Estudios previos han documentado concentraciones plasmáticas más altas de nevirapina en pacientes tailandeses en comparación con pacientes de otros países, lo que sugiere que, aunque el uso concomitante de rifampicina reduce considerablemente los niveles de nevirapina, la mayoría de los pacientes aún mantendrían concentraciones plasmáticas de nevirapina por encima de una concentración de 3,1 mg/día. yo El presente estudio se realizará para investigar si la coadministración de rifampicina en la práctica clínica conduce a una disminución clínicamente relevante de las concentraciones plasmáticas de nevirapina en pacientes del norte de la India coinfectados con VIH/tuberculosis.