Effekt och säkerhet av samtidig användning av Nevirapin och Rifampicin med HIV-TB ("NVP")

Läkemedelsinteraktioner komplicerar samtidig behandling av HIV och Mycobacterium tuberculosis samtidig infektion. Läkemedelsterapi för HIV och tuberkulos består var och en av kombinerade kurer med tre eller fyra läkemedel. Tuberkulos (TB) är den mest betydande samtidiga infektionen av HIV-patienter i resursbegränsade miljöer. Tillämpning av antiretroviral (ARV) terapi på samtidigt infekterade patienter kräver vårdgivare som är lämpligt utbildade i användningen av ARV- och TB-läkemedel. Över 40 miljoner människor världen över lever för närvarande med hiv/aids, varav 90 % lever i utvecklingsländerna, samtidigt som de är smittade med tuberkulos. Det finns uppskattningsvis 12 miljoner personer med samtidig TB/HIV-infektion. Enligt UNAIDS uppskattningar har 5 miljoner människor fått hiv/aids 2003. Indien beräknas ha 5,1 miljoner hiv-individer i slutet av 2002. TB är bland de vanligaste hiv-relaterade opportunistiska infektionerna i utvecklingsländer och är förknippad med betydande sjuklighet och dödlighet. I Indien uppskattades det att 1,85 miljoner HIV-individer samtidigt var infekterade med HIV och TB. Hos patienter infekterade med både HIV och TB har livstidsrisken att utveckla den aktiva tuberkulosen uppskattats till minst 60 %, jämfört med cirka 10 % hos personer som är infekterade med TB som inte har HIV-infektion. Det är väl etablerat att HIV ökar risken för tuberkulos (förvärv, reaktivering och återinfektion), förändrar dess kliniska presentation och minskar överlevnaden jämfört med patienter med tuberkulos och ingen HIV-infektion. Flera epidemiologiska studier har visat att samtidig infektion med TB resulterar i minskad överlevnad, ökad risk för opportunistiska infektioner och förhöjda HIV-replikationer. Ökad HIV-replikation tillskrivs aktivering av latent infekterade celler och främjande av infektion i oinfekterade lymfocyter och makrofager. HIV-genetisk mångfald ökar också i närvaro av aktiv TB-infektion. Dödligheten hos HIV-infekterade patienter med tuberkulos är extraordinärt höga i resursbegränsade miljöer. Därför är det viktigt att behandla patienter med hiv- och tuberkulos-saminfektion för båda infektionerna. I Indien ett stort antal HIV-positiva patienter som lider av samtidig HIV/Tuberkulosinfektion. Det finns dock begränsade data tillgängliga för samtidig användning av Nevirapin och Rifampicin hos patienter som samtidigt är infekterade med HIV och tuberkulos i Indien. Inga konkreta data tillgängliga om huruvida Nevirapin och Rifampicin kan administreras säkert samtidigt utan att plasmakoncentrationen av Nevirapin faller under terapeutiska nivåer.

Rifamyciner används ofta för behandling av tuberkulos. Rifamyciner kan interagera med flera antiretrovirala medel. I fallande ordning av styrka har rifampin, rifapentin och rifabutin en inducerande effekt på läkemedelsmetabolism medierad genom cytokrom P450 isoenzym 3A4 (CYP3A4). Icke-nukleosid omvänt transkriptashämmare och proteashämmare metaboliseras genom CYP3A4 och därför kan plasmakoncentrationerna av dessa antiretrovirala medel minska i närvaro av rifamyciner. Dessutom metaboliseras icke-nukleosid omvänt transkriptashämmare av CYP2B6. Läkemedels-läkemedelsinteraktioner kan leda till suboptimal läkemedelsexponering, förlust av viral suppression och urval av resistenta HIV-stammar. Interaktioner mellan nukleosidanalog omvänd transkriptashämmare och rifamyciner förekommer vid nivån av glukuronidering och aminering, som beskrivits mellan rifampin eller rifabutin och zidovudin, men anses inte vara kliniskt signifikant.

Samtidig infektion av HIV-1 och tuberkulos berör främst utvecklingsländer som Indien där båda infektionerna är epidemiska. Tillgång till antiretrovirala medel kan vara svårt i utvecklingsländer på grund av begränsad tillgänglighet eller höga kostnader. För att förbättra prissättningen och tillgängligheten tillverkas generiska antiretrovirala medel i länder som Brasilien, Indien, Thailand och Sydafrika. Kombinationer med fasta doser av dessa generiska medel används också i stor utsträckning. Den vanligaste generiska kombinationen med fast dos är en behandling två gånger dagligen med stavudin, lamivudin och nevirapin. Kombinationer med fasta doser är attraktiva kurer för patientvård. Efterlevnaden av behandlingen kan förbättras på grund av låg pillerbörda och den minskade risken för felaktig dosering. Dessutom förenklar de fasta doskombinationerna läkemedelslogistiken. Kompakta läkemedelskvantiteter underlättar lagring och distribution till sjukhus, apotek och patienter. Viktigt för inställningar för resursbegränsningar är att kombinationer av fasta doser möjliggör förbättringar av den offentliga hälsovårdshanteringen. När det gäller behandling av HIV/tuberkulos-saminfekterade patienter kan en kliniskt signifikant läkemedelsinteraktion förväntas när nevirapin och rifamycin administreras samtidigt. Behandling med rifabutin är att föredra på grund av en mer gynnsam interaktionsprofil, men i de flesta utvecklingsländer är rifabutin inte tillgängligt eller för dyrt. Tuberkulosbehandling med en regim som inkluderar rifampicin är vanligtvis det enda alternativet. Rapporter i litteraturen har visat minskningar i plasmakoncentrationer av nevirapin från 31 % till 58 %. Rifampicins plasmakoncentrationer påverkas inte av nevirapin. Låga plasmakoncentrationer av nevirapin kan påverka det virologiska resultatet av antiretroviral behandling negativt. Tidigare studier har dokumenterat högre plasmakoncentrationer av nevirapin hos thailändska patienter jämfört med patienter i andra länder, vilket tyder på att även om samtidig användning av rifampicin sänker nevirapinnivåerna avsevärt, skulle de flesta patienter fortfarande behålla plasmakoncentrationer av nevirapin över en koncentration på 3,1 mg/ l. Den föreliggande studien kommer att utföras för att undersöka om samtidig administrering av rifampicin i klinisk praxis leder till en kliniskt relevant minskning av plasmakoncentrationerna av nevirapin hos nordindiska patienter som samtidigt är infekterade med HIV/Tuberkulos.