Эффективность и безопасность одновременного применения невирапина и рифампицина при ВИЧ-ТБ ("NVP")

Лекарственные взаимодействия осложняют одновременное лечение коинфекции ВИЧ и микобактерий туберкулеза. Медикаментозная терапия ВИЧ и туберкулеза состоит из комбинированных схем с тремя или четырьмя препаратами. Туберкулез (ТБ) является наиболее распространенной коинфекцией у пациентов с ВИЧ в условиях ограниченных ресурсов. Для применения антиретровирусной (АРВ) терапии у пациентов с сочетанной инфекцией потребуются медицинские работники, которые должным образом обучены использованию АРВ-препаратов и противотуберкулезных препаратов. В настоящее время более 40 миллионов человек во всем мире живут с ВИЧ/СПИДом, из них 90% живут в развивающихся странах, коинфицированных туберкулезом. По оценкам, насчитывается 12 миллионов человек с сочетанной инфекцией ТБ/ВИЧ. По оценкам ЮНЭЙДС, в 2003 году 5 миллионов человек заразились ВИЧ/СПИДом. По оценкам, к концу 2002 года в Индии насчитывалось 5,1 миллиона ВИЧ-инфицированных. Туберкулез относится к наиболее частым оппортунистическим инфекциям, связанным с ВИЧ, в развивающихся странах и связан со значительной заболеваемостью и смертностью. По оценкам, в Индии насчитывается 1,85 миллиона ВИЧ-инфицированных, коинфицированных ВИЧ и туберкулезом. У пациентов, инфицированных как ВИЧ, так и ТБ, пожизненный риск развития активного туберкулеза оценивается как минимум в 60% по сравнению с примерно 10% у лиц, инфицированных ТБ, но не инфицированных ВИЧ. Хорошо известно, что ВИЧ увеличивает риск ТБ (заражение, реактивация и повторное заражение), изменяет его клиническую картину и снижает выживаемость по сравнению с пациентами с ТБ и отсутствием ВИЧ-инфекции. Многочисленные эпидемиологические исследования показали, что коинфекция ТБ приводит к снижению выживаемости, повышенному риску оппортунистических инфекций и усилению репликации ВИЧ. Увеличение репликации ВИЧ связано с активацией латентно инфицированных клеток и продвижением инфекции в неинфицированных лимфоцитах и ​​макрофагах. Генетическое разнообразие ВИЧ также увеличивается при наличии активной туберкулезной инфекции. Показатели смертности среди ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом чрезвычайно высоки в условиях ограниченных ресурсов. Таким образом, важно лечить пациентов с сочетанной инфекцией ВИЧ и туберкулезом от обеих инфекций. В Индии большое количество ВИЧ-позитивных пациентов страдают сочетанной инфекцией ВИЧ/туберкулез. Однако имеются ограниченные данные о одновременном применении невирапина и рифампицина у пациентов с коинфекцией ВИЧ и туберкулезом в Индии. Нет конкретных данных о том, можно ли безопасно применять одновременно невирапин и рифампицин без снижения концентрации невирапина в плазме крови ниже терапевтического уровня.

Рифамицины часто используются для лечения туберкулеза. Рифамицины могут взаимодействовать с некоторыми антиретровирусными препаратами. В порядке убывания активности рифампин, рифапентин и рифабутин оказывают индуцирующее действие на метаболизм лекарственных средств, опосредованное изоферментом цитохрома Р450 3А4 (CYP3А4). Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы и ингибиторы протеазы метаболизируются через CYP3A4, поэтому концентрация этих антиретровирусных препаратов в плазме крови может снижаться в присутствии рифамицинов. Кроме того, ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы метаболизируются CYP2B6. Взаимодействия между лекарственными средствами могут привести к субоптимальному воздействию лекарств, потере вирусной супрессии и селекции резистентных штаммов ВИЧ. Взаимодействия между нуклеозидными аналогами ингибиторов обратной транскриптазы и рифамицинами происходят на уровне глюкуронидации и аминирования, как это было описано между рифампином или рифабутином и зидовудином, но не считается клинически значимым.

Коинфекция ВИЧ-1 и туберкулеза в основном касается развивающихся стран, таких как Индия, где обе инфекции являются эпидемическими. Доступ к антиретровирусным препаратам может быть затруднен в развивающихся странах из-за их ограниченной доступности или высокой стоимости. Чтобы улучшить цены и доступность, дженерики антиретровирусных препаратов производятся в таких странах, как Бразилия, Индия, Таиланд и Южная Африка. Также широко используются комбинации фиксированных доз этих дженериков. Наиболее часто используемой общей комбинацией с фиксированными дозами является схема приема два раза в день со ставудином, ламивудином и невирапином. Комбинации с фиксированными дозами являются привлекательными схемами лечения пациентов. Приверженность к терапии может быть улучшена из-за меньшего количества таблеток и снижения вероятности неправильного дозирования. Кроме того, комбинации с фиксированными дозами упрощают логистику лекарств. Компактное количество лекарств облегчает хранение и распределение по больницам, аптекам и пациентам. В условиях ограниченных ресурсов важным является то, что комбинации с фиксированными дозами делают возможным улучшение управления общественным здравоохранением. Что касается лечения пациентов с коинфекцией ВИЧ/туберкулеза, при одновременном применении невирапина и рифамицина можно ожидать клинически значимого лекарственного взаимодействия. Лечение рифабутином предпочтительнее из-за более благоприятного профиля взаимодействия, но в большинстве развивающихся стран рифабутин недоступен или слишком дорог. Лечение туберкулеза по схеме, включающей рифампицин, обычно является единственным вариантом. Сообщения в литературе показали снижение концентрации невирапина в плазме в диапазоне от 31% до 58%. Невирапин не влияет на концентрацию рифампицина в плазме. Низкие концентрации невирапина в плазме могут негативно повлиять на вирусологический исход антиретровирусной терапии. Предыдущие исследования зафиксировали более высокие концентрации невирапина в плазме у пациентов из Таиланда по сравнению с пациентами в других странах, предполагая, что даже несмотря на то, что одновременное применение рифампицина значительно снижает уровни невирапина, тем не менее у большинства пациентов концентрация невирапина в плазме сохраняется выше 3,1 мг/сут. л. Настоящее исследование будет проведено для изучения того, приводит ли совместное введение рифампицина в клинической практике к клинически значимому снижению концентрации невирапина в плазме у пациентов из Северной Индии, коинфицированных ВИЧ/туберкулезом.