Účinnost a bezpečnost současného užívání nevirapinu a rifampicinu s HIV-TB ("NVP")

Lékové interakce komplikují současnou léčbu HIV a souběžné infekce Mycobacterium tuberculosis. Léková terapie HIV a tuberkulózy sestává z kombinovaných režimů se třemi nebo čtyřmi léky. Tuberkulóza (TBC) je nejvýznamnější koinfekcí pacientů s HIV v prostředí s omezenými zdroji. Aplikace antiretrovirové (ARV) terapie u koinfikovaných pacientů bude vyžadovat poskytovatele péče, kteří jsou náležitě vyškoleni v používání léků proti ARV a TBC. Více než 40 milionů lidí na celém světě v současnosti žije s HIV/AIDS, z nichž 90 % žije v rozvojovém světě a je koinfikováno TBC. Odhaduje se, že 12 milionů lidí trpí koinfekcí TBC/HIV. Podle odhadů UNAIDS se v roce 2003 nakazilo HIV/AIDS 5 milionů lidí. Odhaduje se, že Indie bude mít do konce roku 2002 5,1 milionu jedinců HIV. TBC patří mezi nejčastější oportunní infekce související s HIV v rozvojových zemích a je spojena se značnou morbiditou a mortalitou. V Indii se odhaduje, že 1,85 milionu HIV jedinců koinfikovaných HIV a TBC. U pacientů infikovaných jak HIV, tak TBC bylo celoživotní riziko rozvoje aktivní tuberkulózy odhadováno na nejméně 60 %, ve srovnání s přibližně 10 % u osob infikovaných TBC, které HIV infekci nemají. Je dobře známo, že HIV zvyšuje riziko TBC (akvizice, reaktivace a reinfekce), mění jeho klinickou prezentaci a snižuje přežití ve srovnání s pacienty s TBC a bez HIV infekce. Mnohočetné epidemiologické studie ukázaly, že koinfekce s TBC má za následek snížení přežití, zvýšené riziko oportunních infekcí a zvýšení replikace HIV. Zvýšená replikace HIV se připisuje aktivaci latentně infikovaných buněk a podpoře infekce v neinfikovaných lymfocytech a makrofázích. Genetická diverzita HIV se také zvyšuje v přítomnosti aktivní infekce TBC. Úmrtnost pacientů infikovaných HIV s TBC je mimořádně vysoká v prostředí s omezenými zdroji. Proto je nezbytné léčit pacienty s koinfekcí HIV a TBC pro obě infekce. V Indii velké množství HIV pozitivních pacientů trpících koinfekcí HIV/tuberkulózou. K dispozici jsou však omezené údaje o současném užívání nevirapinu a rifampicinu u pacientů současně infikovaných HIV a tuberkulózou v Indii. Nejsou k dispozici žádné konkrétní údaje o tom, zda nevirapin a rifampicin mohou být bezpečně podávány současně, aniž by plazmatická koncentrace nevirapinu klesla pod terapeutické hladiny.

Rifamyciny se často používají k léčbě tuberkulózy. Rifamyciny mohou interagovat s několika antiretrovirotiky. V klesajícím pořadí účinnosti mají rifampin, rifapentin a rifabutin indukční účinek na metabolismus léčiv zprostředkovaný izoenzymem 3A4 cytochromu P450 (CYP3A4). Nenukleosidové inhibitory reverzní transkriptázy a inhibitory proteázy jsou metabolizovány prostřednictvím CYP3A4, a proto se plazmatické koncentrace těchto antiretrovirálních látek mohou v přítomnosti rifamycinů snížit. Kromě toho jsou nenukleosidové inhibitory reverzní transkriptázy metabolizovány pomocí CYP2B6. Interakce lék-lék mohou vést k suboptimální expozici léku, ztrátě virové suprese a selekci rezistentních kmenů HIV. K interakcím mezi inhibitory reverzní transkriptázy nukleosidových analogů a rifamyciny dochází na úrovni glukuronidace a aminace, jak bylo popsáno mezi rifampinem nebo rifabutinem a zidovudinem, ale nepovažuje se za klinicky významné.

Koinfekce HIV-1 a tuberkulózy se týká především rozvojových zemí, jako je Indie, kde jsou obě infekce epidemické. Přístup k antiretrovirotikům může být v rozvojových zemích obtížný kvůli omezené dostupnosti nebo vysokým nákladům. Pro zlepšení cen a dostupnosti se generická antiretrovirová činidla vyrábějí v zemích jako Brazílie, Indie, Thajsko a Jižní Afrika. Pevné kombinace těchto generických činidel jsou také široce používány. Nejčastěji používanou generickou fixní kombinací je režim dvakrát denně se stavudinem, lamivudinem a nevirapinem. Fixní kombinace jsou atraktivní režimy pro péči o pacienty. Adherence k léčbě se může zlepšit díky nízké zátěži pilulkami a snížené možnosti nesprávného dávkování. Kromě toho kombinace fixních dávek zjednodušují logistiku léků. Kompaktní množství léků usnadňuje skladování a distribuci do nemocnic, lékáren a pacientů. Důležité pro nastavení omezení zdrojů je, že kombinace fixních dávek umožňují zlepšení řízení veřejné zdravotní péče. Pokud jde o léčbu pacientů koinfikovaných HIV/tuberkulózou, lze při současném podávání nevirapinu a rifamycinu očekávat klinicky významnou lékovou interakci. Léčba rifabutinem je preferována kvůli příznivějšímu profilu interakcí, ale ve většině rozvojových zemí není rifabutin dostupný nebo je příliš drahý. Léčba tuberkulózy s režimem, který zahrnuje rifampicin, je obvykle jedinou možností. Zprávy v literatuře ukázaly pokles plazmatických koncentrací nevirapinu v rozmezí od 31 % do 58 %. Plazmatické koncentrace rifampicinu nejsou nevirapinem ovlivněny. Nízké plazmatické koncentrace nevirapinu mohou negativně ovlivnit virologický výsledek antiretrovirové terapie. Předchozí studie prokázaly vyšší plazmatické koncentrace nevirapinu u thajských pacientů ve srovnání s pacienty v jiných zemích, což naznačuje, že i když současné užívání rifampicinu značně snižuje hladiny nevirapinu, většina pacientů si stále udrží plazmatické koncentrace nevirapinu nad koncentrací 3,1 mg/ l. Tato studie bude provedena za účelem zjištění, zda současné podávání rifampicinu v klinické praxi vede ke klinicky relevantnímu snížení plazmatických koncentrací nevirapinu u severoindických pacientů koinfikovaných HIV/tuberkulózou.