Eficácia e segurança do uso concomitante de nevirapina e rifampicina com HIV-TB ("NVP")

As interações medicamentosas complicam o tratamento concomitante da co-infecção por HIV e Mycobacterium tuberculosis. A terapia medicamentosa para HIV e tuberculose consiste em regimes combinados com três ou quatro medicamentos. A tuberculose (TB) é a co-infecção mais significativa de pacientes com HIV em ambientes com recursos limitados. A aplicação da terapia antirretroviral (ARV) em pacientes co-infectados exigirá profissionais de saúde devidamente treinados no uso de medicamentos ARV e TB. Mais de 40 milhões de pessoas em todo o mundo vivem atualmente com HIV/AIDS, das quais 90% vivem no mundo em desenvolvimento, co-infectadas com tuberculose. Estima-se que existam 12 milhões de pessoas com coinfecção TB/HIV. De acordo com estimativas do UNAIDS, 5 milhões de pessoas adquiriram HIV/AIDS em 2003. Estima-se que a Índia tenha 5,1 milhões de pessoas com HIV até o final de 2002. A tuberculose está entre as infecções oportunistas relacionadas ao HIV mais frequentes nos países em desenvolvimento e está associada a morbidade e mortalidade substanciais. Na Índia, estima-se que existam 1,85 milhões de indivíduos HIV co-infectados com HIV e TB. Em pacientes infectados com HIV e TB, o risco vitalício de desenvolver a tuberculose ativa foi estimado em pelo menos 60%, em comparação com aproximadamente 10% em pessoas infectadas com TB que não têm infecção pelo HIV. Está bem estabelecido que o HIV aumenta o risco de TB (aquisição, reativação e reinfecção), altera sua apresentação clínica e reduz a sobrevida em comparação com pacientes com TB e sem infecção pelo HIV. Vários estudos epidemiológicos demonstraram que a co-infecção com TB resulta em redução da sobrevida, aumento do risco de infecções oportunistas e aumento da replicação do HIV. O aumento da replicação do HIV é atribuído à ativação de células infectadas latentemente e à promoção da infecção em linfócitos e macrófagos não infectados. A diversidade genética do HIV também aumenta na presença de infecção ativa por TB. As taxas de mortalidade em pacientes infectados pelo HIV com TB são extraordinariamente altas em locais com recursos limitados. Portanto, é essencial tratar pacientes com coinfecção por HIV e TB para ambas as infecções. Na Índia, um grande número de pacientes HIV positivos sofrem com a co-infecção HIV/Tuberculose. Entretanto, dados limitados estão disponíveis para o uso concomitante de Nevirapina e Rifampicina em pacientes coinfectados com HIV e Tuberculose na Índia. Não há dados concretos disponíveis sobre se Nevirapina e Rifampicina podem ou não ser coadministrados com segurança sem que a concentração plasmática de Nevirapina caia abaixo dos níveis terapêuticos.

As rifamicinas são frequentemente utilizadas para o tratamento da tuberculose. As rifamicinas podem interagir com vários antirretrovirais. Em ordem decrescente de potência, rifampicina, rifapentina e rifabutina têm um efeito indutor no metabolismo do fármaco mediado pela isoenzima 3A4 (CYP3A4) do citocromo P450. Os inibidores não nucleosídeos da transcriptase reversa e os inibidores da protease são metabolizados pelo CYP3A4 e, portanto, as concentrações plasmáticas desses antirretrovirais podem diminuir na presença de rifamicinas. Além disso, os inibidores não nucleosídeos da transcriptase reversa são metabolizados pelo CYP2B6. As interações medicamentosas podem levar a uma exposição abaixo do ideal, perda da supressão viral e seleção de cepas de HIV resistentes. As interações entre os inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleosídeos e as rifamicinas ocorrem no nível de glicuronidação e aminação, como foi descrito entre rifampicina ou rifabutina e zidovudina, mas não são consideradas clinicamente significativas.

A co-infecção de HIV-1 e tuberculose preocupa principalmente países em desenvolvimento como a Índia, onde ambas as infecções são epidêmicas. O acesso aos antirretrovirais pode ser difícil nos países em desenvolvimento devido à disponibilidade limitada ou ao alto custo. Para melhorar o preço e a acessibilidade, os antirretrovirais genéricos são fabricados em países como Brasil, Índia, Tailândia e África do Sul. As combinações de dose fixa desses agentes genéricos também são amplamente utilizadas. A combinação de dose fixa genérica mais frequentemente usada é um regime de duas vezes ao dia com estavudina, lamivudina e nevirapina. As combinações de dose fixa são regimes atraentes para o cuidado do paciente. A adesão à terapia pode ser melhorada devido à baixa quantidade de comprimidos e à possibilidade reduzida de dosagem incorreta. Além disso, as combinações de dose fixa simplificam a logística de medicamentos. Quantidades compactas de medicamentos facilitam o armazenamento e a distribuição para hospitais, farmácias e pacientes. Importante para configurações de restrição de recursos é que as combinações de dose fixa possibilitam melhorias na gestão de saúde pública. Com relação ao tratamento de pacientes coinfectados com HIV/tuberculose, pode-se esperar uma interação medicamentosa clinicamente significativa quando nevirapina e rifamicina são coadministradas. O tratamento com rifabutina é preferido devido ao perfil de interação mais favorável, mas na maioria dos países em desenvolvimento a rifabutina não está disponível ou é muito cara. O tratamento da tuberculose com um regime que inclui rifampicina é geralmente a única opção. Relatos na literatura mostraram reduções nas concentrações plasmáticas de nevirapina variando de 31% a 58%. As concentrações plasmáticas de rifampicina não são influenciadas pela nevirapina. Baixas concentrações plasmáticas de nevirapina podem afetar negativamente o resultado virológico da terapia antirretroviral. Estudos anteriores documentaram concentrações plasmáticas mais altas de nevirapina em pacientes tailandeses em comparação com pacientes de outros países, sugerindo que, embora o uso concomitante de rifampicina reduza consideravelmente os níveis de nevirapina, a maioria dos pacientes ainda retém concentrações plasmáticas de nevirapina acima de uma concentração de 3,1 mg/ eu. O presente estudo será realizado para investigar se a co-administração de rifampicina na prática clínica leva a uma diminuição clinicamente relevante das concentrações plasmáticas de nevirapina em pacientes do norte da Índia co-infectados com HIV/Tuberculose.