Effekt og sikkerhed ved samtidig brug af Nevirapin og Rifampicin med HIV-TB ("NVP")

Lægemiddelinteraktioner komplicerer samtidig behandling af HIV og Mycobacterium tuberculosis co-infektion. Lægemiddelbehandling til HIV og tuberkulose består hver af kombinerede kure med tre eller fire lægemidler. Tuberkulose (TB) er den mest signifikante co-infektion af HIV-patienter i ressourcebegrænsede omgivelser. Anvendelse af antiretroviral (ARV) behandling hos co-inficerede patienter vil kræve plejeudbydere, der er passende uddannet i brugen af ​​ARV- og TB-lægemidler. Over 40 millioner mennesker verden over lever i øjeblikket med hiv/aids, hvoraf 90 % lever i udviklingslandene, co-inficeret med TB. Der er anslået 12 millioner personer med TB/HIV co-infektion. Ifølge UNAIDS skøn havde 5 millioner mennesker fået HIV/AIDS i 2003. Indien anslås at have 5,1 millioner HIV-individer ved udgangen af ​​2002. TB er blandt de hyppigste hiv-relaterede opportunistiske infektioner i udviklingslande og er forbundet med betydelig sygelighed og dødelighed. I Indien var der anslået 1,85 millioner HIV-individer, der samtidig var inficeret med HIV og TB. Hos patienter inficeret med både HIV og TB er livstidsrisikoen for at udvikle den aktive tuberkulose blevet estimeret til at være mindst 60 %, sammenlignet med ca. 10 % hos personer, der er smittet med TB, som ikke har HIV-infektion. Det er veletableret, at HIV øger risikoen for TB (erhvervelse, reaktivering og geninfektion), ændrer dens kliniske præsentation og reducerer overlevelse sammenlignet med patienter med TB og ingen HIV-infektion. Flere epidemiologiske undersøgelser har vist, at samtidig infektion med TB resulterer i reduceret overlevelse, øget risiko for opportunistiske infektioner og stigninger i HIV-replikation. Øget HIV-replikation tilskrives aktivering af latent inficerede celler og fremme af infektion i uinficerede lymfocytter og makrofager. HIV genetiske diversitet øges også ved tilstedeværelse af aktiv TB-infektion. Dødeligheden hos HIV-inficerede patienter med TB er ekstraordinært høje i ressourcebegrænsede omgivelser. Derfor er det essentielt at behandle patienter med hiv og TB samtidig infektion for begge infektioner. I Indien lider et stort antal hiv-positive patienter med samtidig hiv/tuberkulose-infektion. Der er dog begrænsede data tilgængelige for samtidig brug af Nevirapin og Rifampicin hos patienter, der samtidig er inficeret med HIV og tuberkulose i Indien. Der er ingen tilgængelige konkrete data om, hvorvidt Nevirapin og Rifampicin kan administreres sikkert samtidigt, uden at plasmakoncentrationen af ​​Nevirapin falder til under terapeutiske niveauer.

Rifamyciner bruges ofte til behandling af tuberkulose. Rifamyciner kan interagere med flere antiretrovirale midler. I faldende styrkerækkefølge har rifampin, rifapentin og rifabutin en inducerende effekt på lægemiddelmetabolisme medieret gennem cytokrom P450 isoenzym 3A4 (CYP3A4). Ikke-nukleosid revers transkriptasehæmmere og proteasehæmmere metaboliseres gennem CYP3A4, og plasmakoncentrationerne af disse antiretrovirale midler kan derfor falde i nærvær af rifamyciner. Derudover metaboliseres non-nukleosid revers transkriptasehæmmere af CYP2B6. Lægemiddel-lægemiddel-interaktioner kan føre til suboptimal lægemiddeleksponering, tab af viral suppression og udvælgelse af resistente HIV-stammer. Interaktioner mellem nukleosidanalog revers transkriptasehæmmere og rifamyciner forekommer på niveauet af glucuronidering og aminering, som det blev beskrevet mellem rifampin eller rifabutin og zidovudin, men anses ikke for at være klinisk signifikant.

Samtidig infektion af HIV-1 og tuberkulose vedrører hovedsageligt udviklingslande som Indien, hvor begge infektioner er epidemiske. Adgang til antiretrovirale midler kan være vanskelig i udviklingslande på grund af begrænset tilgængelighed eller høje omkostninger. For at forbedre priser og tilgængelighed fremstilles generiske antiretrovirale midler i lande som Brasilien, Indien, Thailand og Sydafrika. Fastdosiskombinationer af disse generiske midler anvendes også i vid udstrækning. Den oftest anvendte generiske fastdosiskombination er et regime to gange dagligt med stavudin, lamivudin og nevirapin. Kombinationer med faste doser er attraktive regimer til patientpleje. Overholdelse af terapi kan blive forbedret på grund af lav pillebyrde og den reducerede mulighed for forkert dosering. Desuden forenkler kombinationerne af faste dosis lægemiddellogistik. Kompakte lægemiddelmængder letter opbevaring og distribution til hospitaler, apoteker og patienter. Vigtigt for indstillinger for ressourcebegrænsninger er, at kombinationer med faste doser muliggør forbedringer i den offentlige sundhedspleje. Med hensyn til behandling af HIV/tuberkulose-konficerede patienter kan der forventes en klinisk signifikant lægemiddel-interaktion, når nevirapin og rifamycin administreres samtidigt. Behandling med rifabutin foretrækkes på grund af en mere gunstig interaktionsprofil, men i de fleste udviklingslande er rifabutin ikke tilgængeligt eller for dyrt. Tuberkulosebehandling med et regime, der inkluderer rifampicin, er normalt den eneste mulighed. Rapporter i litteraturen har vist fald i plasmakoncentrationer af nevirapin varierende fra 31 % til 58 %. Rifampicins plasmakoncentrationer påvirkes ikke af nevirapin. Lave plasmakoncentrationer af nevirapin kan påvirke det virologiske resultat af antiretroviral behandling negativt. Tidligere undersøgelser har dokumenteret højere plasmakoncentrationer af nevirapin hos thailandske patienter sammenlignet med patienter i andre lande, hvilket tyder på, at selvom samtidig brug af rifampicin sænker nevirapinniveauerne betydeligt, vil de fleste patienter stadig bevare nevirapin plasmakoncentrationer over en koncentration på 3,1 mg/ l. Nærværende undersøgelse vil blive udført for at undersøge, om samtidig administration af rifampicin i klinisk praksis fører til et klinisk relevant fald i plasmakoncentrationer af nevirapin hos nordindiske patienter co-inficeret med HIV/Tuberkulose.