Leikkausta edeltävän hengitysfysikaalisen terapian vaikutukset leikkauksen jälkeiseen hengitystoimintaan bariatrisen leikkauksen jälkeen

Tausta. Sairaalisesti liikalihavilla potilailla on lisääntynyt hypoksemian riski leikkauksen jälkeisenä aikana, mikä johtaa korkeampiin leikkauksen jälkeisten keuhkokomplikaatioiden esiintyvyyteen ja pidentyneeseen sairaalahoitoon verrattuna normaalipainoisiin henkilöihin. Mekanismeja, jotka liittyvät tähän sairaalloisen liikalihavien potilaiden alttiuteen kehittää tämä fysiopatologinen järjestelmä, sisältävät yleisanestesian ja halvauksen aiheuttaman hengitysmekaniikan suuremman heikkenemisen - keuhkojen ja rintakehän mukautuvuuden lisääntymisen ja hengitysteiden korkeamman vastuksen - sekä hengitystarpeiden lisääntymisen. Tämä johtaa lisääntyneeseen hengitystyöhön (WOB) ja hapenkulutukseen (VO2). Nämä vaikutukset ovat liioiteltuja potilailla, joille tehdään laparoskooppinen leikkaus, koska pneumoperitoneumin suorat vaikutukset keuhkojen mekaniikkaan. Lisäksi sairaalloisesti lihavilla potilailla hengityslihasten sekä voiman että kestävyyden heikkeneminen on luultavasti syynä rasvakudoksen infiltraatioon ja näillä potilailla tavallisesti havaittuun pahentuneeseen tulehdusvasteeseen.

Hengityselinten fysioterapia on osoittautunut tehokkaaksi ja vähentäväksi leikkauksen jälkeisiä keuhkokomplikaatioita sekä leikkauksen jälkeisenä hoitona että ennen leikkausta annettuna. Postoperatiivisesti sovellettu hengitysfysioterapia on osoittanut pystyvän laajentamaan keuhkojen tilavuutta ja parantamaan valtimoiden hapetusta, mikä on johtanut leikkauksen jälkeisten keuhkokomplikaatioiden vähenemiseen erityisesti vatsaleikkauksen jälkeen. Sairaalisesti lihavilla potilailla, joille on tehty bariatrinen leikkaus, leikkauksen jälkeinen sisäänhengityslihasharjoittelu (IMT ) parantaa sisäänhengityslihasten voimaa ja kestävyyttä, mikä mahdollistaa keuhkojen ilmavirtojen nopeamman palautumisen.

Hengitysfysioterapian tuloksista leikkausta edeltävällä jaksolla on niukasti tietoa. Se on kuitenkin osoittautunut pystyvän vähentämään leikkauksen jälkeisten keuhkokomplikaatioiden esiintyvyyttä joissakin eri olosuhteissa: (1) potilailla rintakehän leikkauksen jälkeen, (2) potilailla, joille tehdään CABG-leikkaus, erityisesti niillä, joilla on suuri riski saada keuhkokomplikaatioita ja (3) ylävatsan leikkauksen jälkeen.

Tietojemme mukaan ei ole julkaistu tutkimuksia, joiden tarkoituksena on selvittää, voisiko preoperatiivinen hengitysfysioterapia parantaa sairaalloisen lihavien potilaiden leikkauksen jälkeistä hengitystoimintaa.

Tämän tutkimuksen tavoitteena oli arvioida leikkausta edeltävän hengitysfysioterapiaohjelman vaikutuksia leikkauksen jälkeiseen hengitystoimintaan sairaalloisesti lihavilla potilailla, joille tehdään bariatrinen laparoskooppinen leikkaus.

Viisikymmentä sairaalloista liikalihavaa potilasta (BMI≥40 %), joille oli peräkkäin suunniteltu laparoskooppiseen bariatriseen leikkaukseen, katsottiin kelpoisiksi. Kaikki koehenkilöt hoidettiin samassa leikkausryhmässä ja heille tehtiin samat anestesiatoimenpiteet. Kaikille potilaille kerrottiin tutkimuksen tavoitteista ja interventioista ja he allekirjoittivat tietoisen suostumuslomakkeen. Protokollan hyväksyi paikallinen ihmistutkimuksen eettinen komitea.

Otoskoko laskettiin käyttämällä ensisijaisena päätetapahtumana toistettuja PaO2/FiO2-suhteen mittauksia postoperatiivisena aikana. Olettaen, että tämän parametrin 25 %:n tai enemmän lisäyksellä (vaikutuksen koko 0,25) olisi kliinistä merkitystä, alfa-virhetodennäköisyydellä 0,05 ja potenssilla 0,95, tarvittava näytteen koko on 44 potilasta. Kulumisen huomioon ottamiseksi lisättiin 15 %:n osuus, jolloin kokonaisotoskoko oli 50 potilasta. Laskenta suoritettiin GPower 3.1.5:n avulla tilastosovellus. Sisällyttämisen, tietoisen suostumusmenettelyn ja lähtötilanteen ominaisuuksien arvioinnin jälkeen tutkimuspotilaat jaettiin satunnaisesti ja sokeasti kahteen ryhmään: kontrolliryhmään (CG) ja interventioryhmään (RPT). Satunnaistaminen tehtiin tietokoneella tuotetulla satunnaistustaulukolla ja yksittäisillä suljetuilla suljetuilla kirjekuorilla. Tutkija, joka oli sokeutunut allokointisekvenssille, poimi peräkkäiset allokointikirjekuoret peräkkäisille osallistujille.

Leikkaus ajoitettiin kaikille potilaille päiväksi 32-36 lähtötilanteesta. Anestesian hallinta oli standardoitu. Potilaat eivät saaneet esilääkitystä. Leikkaussalissa potilaat asetettiin käänteiseen trendelemburg (RTDL) -asentoon (30º). Kaikille potilaille annettiin jatkuvaa positiivista hengitysteiden painetta (CPAP) 10 cmH2O:ssa 5 minuutin ajan annettaessa happea ilmassa (FiO2 0,8). Esihapetuksen jälkeen anestesia indusoitiin propofolilla, 3 mg.kg-1 perustuu ihanteelliseen painoon (IBW = X + 0,91* pituus (cm) - 152,4-1; X = 50 miehillä; X = 45 naisilla) ja fentanyyliin 0,1 mikrog.kg-1, sen jälkeen rokuroniumia 0,6 mg. kg-1. Sitten kaikki potilaat ventiloitiin painetukiventilaatiolla (PSV) sisäänhengityspaineella 10 cmH2O, PEEP 10 cmH2O ja minimihengitysnopeudella 10 hengitystä.min-1 (Ventilaator Engström CS, GE Healthcare, Suomi). Kun neuromuskulaarinen salpaus oli täydellinen, suoritettiin henkitorven intubaatio pitäen RTDL-asento 30º:ssa. Säteittäinen valtimo kanyloitiin valtimoverenpaineen ja valtimoveren kaasumittausten jatkuvaa seurantaa varten. Anestesiaa ylläpidettiin jatkuvalla propofoli- ja remifentaniili-infuusiolla bispektrisen indeksin™ kohdistamiseksi (XP-versio 3.0, Aspect Medical Inc. Norwood, MA) välillä 40-50. Neuromuskulaarista salpausta ylläpidettiin rokuroniumilla ja sitä seurattiin jatkuvasti (TOF Watch, Bluestar Enterprises, Inc., Chanhassen, MN). Remifentaniilin käyttö lopetettiin laparoskoopin poiston yhteydessä. Jäljellä oleva neuromuskulaarinen salpaus kumottiin neostigmiinillä, 0,05 mg/kg IV (IBW). Normotermiaa ylläpidettiin intraoperatiivisesti käyttämällä pakotettua lämminilmajärjestelmää (Bair Hugger®, Arizant Healthcare Inc., Eden Prairie, MN, USA).

Intraoperatiivinen mekaaninen ventilaatio oli sama molemmissa potilasryhmissä. Keuhkot ventiloitiin tilavuusohjatulla ventilaatiolla (VCV) seoksella, jossa oli 50 % happea ilmassa ja hengityksen tilavuus 6 ml.kg-1 (IBW), sisäänhengityksen ja uloshengityksen suhde 1:2 ja PEEP 10 cmH20. Hengitystiheys säädettiin pitämään vuoroveden lopun hiilidioksidin osapaine (etCO2) välillä 30-35 mmHg. Alveolaarista rekrytointistrategiaa (ARS) sovellettiin pneumoperitoneumin puhkeamisen jälkeen. ARS suoritettiin nostamalla PEEP-arvoa 5 cmH2O:n välein 0:sta 20 cmH2O:iin käyttämällä paineohjattua ventilaatiota ajopaineella, joka oli samanlainen kuin VCV:n aikana saatu hengitysteiden tasannepaine. Kun PEEP saavutti arvon 20 cmH2O, ajopainetta nostettiin 45 cmH2O:iin. 10 hengityksen jälkeen maksimaalisella hengitysteiden paineella PEEP-arvoa pienennettiin 2 cmH2O:n välein ja hengitysjärjestelmän staattinen mukautuminen mitattiin jokaisessa vaiheessa keuhkojen sulkemispaineen määrittämiseksi. Sitten käytettiin toinen ARS ja PEEP asetettiin 2 cm H2O:ta korkeammaksi kuin sulkemispaine. Leikkauksen lopussa laitettiin uusi ARS ennen ekstubaatiota. Tässä tapauksessa PEEP ARS:n jälkeen pidettiin 10 cmH2O:ssa ekstubaatioon asti.

Henkitorven ekstubaatio suoritettiin RTDL-asennossa (30º). Täysin valvotut potilaat siirrettiin sitten PACU:hun puoli-istuvaan asentoon, samalla kun he saivat suuren happivirtauksen ilmassa FiO2:lla 0,5.

Leikkauksen jälkeinen analgesia ensimmäisten 12 tunnin aikana oli suonensisäinen parasetamoli (1 g 6 tunnin välein) ja suonensisäinen deksketoprofeeni (50 mg joka 8. tunti) kaikille potilaille.

Harjoitteluvaikutusten selvittämiseksi kirjasimme potilaan seurannan fysioterapiaohjelmaan ja mittasimme pakotetun vitaalikapasiteetin (FVC), pakotetun uloshengityksen tilavuuden 1 sekunnissa (FEV1), maksimaalisen sisäänhengityspaineen (PiMAX) ja maksimaalisen uloshengityspaineen ( PeMAX) (Datospir-600D, SIBEL SA Espanja) ennen 30 päivän koulutusta ja sen jälkeen. Kaikille potilaille myös opastettiin ja koulutettiin näistä mittauksista, jotta opiskeluvaikutuksia ei tutkimuksen aikana voitaisiin välttää. Mittaukset suoritettiin potilaiden ollessa istuma-asennossa ja nenäklipsi päällä. PiMAX mitattiin jäännöstilavuudesta ja PeMAX keuhkojen kokonaiskapasiteetista. Kullekin potilaalle suoritettiin viisi toimenpidettä, joista kolme hyväksyttävintä rekisteröitiin. Suurin saatu arvo otettiin huomioon laskelmissa.

Spirometria suoritettiin American Thoracic Societyn (ATS) suositusten mukaisesti käyttämällä edellä mainittua spirometria (Datospir-600D), joka oli aiemmin kalibroitu. Kolme hyväksyttävää käyrää ja kaksi toistettavaa käyrää otettiin huomioon, jolloin kullekin potilaalle sallittiin enintään kahdeksan yritystä. Parhaiden arvojen valinnat tehtiin ATS - kriteerien mukaisesti . Saadut arvot ilmaistiin prosentteina normaaliarvoista, jotka on laskettu Knudsonin et ai.

Kaikki toiminnalliset tiedot sai sama tutkija, nimittäin fysioterapeutti.