Влияние предоперационной респираторной физиотерапии на послеоперационную функцию дыхания после бариатрической хирургии

Фон. У пациентов с морбидным ожирением наблюдается повышенный риск гипоксемии в послеоперационном периоде, что приводит к более высокой частоте послеоперационных легочных осложнений и увеличению продолжительности пребывания в стационаре по сравнению с пациентами с нормальным весом. Механизмы, участвующие в этой предрасположенности пациентов с морбидным ожирением к развитию этой физиопатологической схемы, включают большее нарушение дыхательной механики, вызванное общей анестезией и параличом, большее снижение растяжимости легких и грудной клетки и более высокое сопротивление дыхательных путей, а также увеличение потребности в вентиляции. Это приводит к увеличению работы дыхания (WOB) и потребления кислорода (VO2). Эти эффекты преувеличены у пациентов, перенесших лапароскопическую операцию, из-за прямого воздействия пневмоперитонеума на легочную механику. Кроме того, у пациентов с морбидным ожирением наблюдается снижение как силы, так и выносливости дыхательных мышц, что, вероятно, является причиной инфильтрации жировых тканей и обострения воспалительной реакции, обычно наблюдаемой у этих пациентов.

Респираторная физиотерапия показала свою эффективность и снижает послеоперационные легочные осложнения как в качестве послеоперационного лечения, так и при проведении до операции. Доказано, что послеоперационная дыхательная физиотерапия способна увеличивать легочные объемы и улучшать артериальную оксигенацию, что приводит к уменьшению послеоперационных легочных осложнений, особенно после абдоминальной хирургии. В специфических условиях у пациентов с морбидным ожирением, перенесших бариатрическую хирургию, послеоперационная тренировка мышц вдоха (ТИМ) улучшает силу и выносливость мышц вдоха, позволяя быстрее восстановить легочные воздушные потоки.

Немногочисленны данные о результатах применения респираторной физиотерапии в предоперационном периоде. Однако было доказано, что он способен снижать послеоперационную частоту послеоперационных легочных осложнений в некоторых различных условиях: (1) у пациентов после торакальной хирургии, (2) у пациентов, перенесших операцию АКШ, особенно у тех, кто считается подверженным высокому риску легочных осложнений и (3) после операции на верхней части брюшной полости.

Насколько нам известно, не было опубликовано исследований, направленных на определение того, может ли предоперационная дыхательная физиотерапия улучшить послеоперационную дыхательную функцию у пациентов с морбидным ожирением.

Цель этого исследования состояла в том, чтобы оценить влияние предоперационной программы респираторной физиотерапии на послеоперационную дыхательную функцию у пациентов с морбидным ожирением, перенесших бариатрическую лапароскопическую операцию.

Подходящими считались 50 пациентов с патологическим ожирением (ИМТ ≥40%), последовательно запланированных на лапароскопическую бариатрическую операцию. Всех субъектов лечила одна и та же хирургическая бригада и подвергали одним и тем же процедурам анестезии. Все пациенты были проинформированы о целях и вмешательствах исследования и подписали форму информированного согласия. Протокол был одобрен местным комитетом по этике исследований человека.

Размер выборки рассчитывался с использованием повторных измерений отношения PaO2/FiO2 в послеоперационном периоде в качестве первичной конечной точки. Предполагая, что увеличение этого параметра на 25% или более (величина эффекта 0,25) будет иметь клиническое значение, с вероятностью альфа-ошибки 0,05 и мощностью 0,95, был получен требуемый размер выборки из 44 пациентов. Чтобы учесть отсев, была добавлена ​​доля 15%, достигнув общего размера выборки 50 пациентов. Расчет производился с помощью программы GPower 3.1.5. приложение для статистики. После включения, процедуры информированного согласия и оценки исходных характеристик пациенты исследования были случайным образом и вслепую разделены на две группы: контрольную группу (КГ) и группу вмешательства (РП). Рандомизация проводилась с помощью созданной компьютером таблицы рандомизации и индивидуальных закрытых запечатанных конвертов. Исследователь, ослепленный последовательностью распределения, выбрал последовательные конверты распределения для последовательных участников.

Операция была запланирована на 32-36 день от исходного дня для всех пациентов. Анестезиологическое обеспечение было стандартизировано. Больные не получали премедикацию. В операционной пациенты располагались в положении обратного Тренделембурга (RTDL) (30°). Всем пациентам применяли постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP) на уровне 10 см H2O во время подачи кислорода в воздухе (FiO2 0,8) в течение 5 минут. После преоксигенации анестезию индуцировали пропофолом 3 мг/кг. исходя из идеальной массы тела (ИМТ = X + 0,91* рост (см) - 152,4-1; X = 50 для мужчин; X = 45 для женщин) и фентанила 0,1 мкг/кг, затем рокуроний 0,6 мг. кг-1. Затем всем больным проводилась вентиляция легких с поддержкой давлением (PSV) с давлением на вдохе 10 см вод. ст., ПДКВ 10 см вод. ст. и минимальной частотой дыхания 10 вдохов/мин. (Вентилятор Engström CS, GE Healthcare, Финляндия). При полной нервно-мышечной блокаде интубацию трахеи проводили с сохранением положения RTDL под углом 30°. Лучевую артерию канюлировали для непрерывного мониторинга артериального давления и газов артериальной крови. Анестезия поддерживалась непрерывной инфузией пропофола и ремифентанила до достижения биспектрального индекса ™ (XP версия 3.0, Aspect Medical Inc. Норвуд, Массачусетс) между 40 и 50 годами. Нервно-мышечную блокаду поддерживали рокуронием и постоянно контролировали (TOF Watch, Bluestar Enterprises, Inc., Chanhassen, MN). Применение ремифентанила было прекращено на момент удаления лапароскопа. Остаточная нервно-мышечная блокада была купирована неостигмином в дозе 0,05 мг/кг внутривенно (ИМТ). Интраоперационно поддерживалась нормотермия с помощью системы принудительного теплого воздуха (Bair Hugger®, Arizant Healthcare Inc., Eden Prairie, MN, USA).

Интраоперационная искусственная вентиляция легких была одинаковой для обеих групп больных. Легкие вентилировали вентиляцией с контролируемым объемом (VCV) смесью 50% кислорода в воздухе, дыхательный объем 6 мл/кг (ИМТ), соотношение вдоха и выдоха 1:2, ПДКВ 10 см H2O. Частоту дыхания регулировали для поддержания парциального давления углекислого газа в конце выдоха (etCO2) в пределах 30–35 мм рт.ст. Стратегия альвеолярного рекрутмента (АРС) применялась после возникновения пневмоперитонеума. ОРС выполняли путем увеличения ПДКВ с шагом 5 см вод. ст. от 0 до 20 см вод. ст. с использованием вентиляции с контролируемым давлением и приводным давлением, аналогичным давлению плато в дыхательных путях, полученному во время VCV. Как только ПДКВ достигало 20 см вод. ст., приводное давление повышали до 45 см вод. ст. После 10 вдохов при максимальном давлении в дыхательных путях ПДКВ уменьшали шагами по 2 см водного столба и на каждом шаге измеряли статическую податливость дыхательной системы для определения давления закрытия легких. Затем был применен второй ARS, и ПДКВ было установлено на 2 см H2O выше, чем давление закрытия. В конце операции перед экстубацией наложили новую АРС. При этом ПДКВ после ОРС сохраняли в 10 см вод. ст. до экстубации.

Экстубацию трахеи проводили в положении RTDL (30°). Пациенты под полным наблюдением были затем переведены в палату интенсивной терапии в полусидячем положении, получая при этом высокий поток кислорода в воздухе при FiO2 0,5.

Послеоперационная анальгезия в первые 12 ч всем больным включала внутривенное введение парацетамола (1 г каждые 6 ч) и внутривенного введения декскетопрофена (50 мг каждые 8 ​​ч).

Чтобы узнать эффекты тренировки, мы записывали результаты лечения пациента после программы физиотерапии и измеряли форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1), максимальное давление вдоха (PiMAX) и максимальное давление выдоха ( PeMAX) (Datospir-600D, SIBEL SA Испания) до и в конце 30 дней обучения. Все пациенты также были проинструктированы и обучены этим измерениям, чтобы избежать какого-либо эффекта обучения во время исследования. Измерения проводились в положении пациентов сидя и с носовым зажимом. PiMAX измеряли по остаточному объему, а PeMAX по общей емкости легких. Каждому пациенту выполняли пять маневров, регистрировали три наиболее приемлемых. Для расчетов учитывалось максимальное полученное значение.

Спирометрию выполняли в соответствии с рекомендациями Американского торакального общества (ATS) с использованием предварительно откалиброванного вышеназванного спирометра (Datospir-600D). Были рассмотрены три приемлемые кривые и две воспроизводимые, что позволяло максимум восемь попыток каждому пациенту. Выбор наилучших значений производился в соответствии с критериями ATS. Полученные значения выражали в процентах от нормальных значений, рассчитанных согласно Knudson et al.

Все функциональные данные были получены одним и тем же исследователем, а именно физиотерапевтом.